Historia Clinica

Universidad Autónoma de Chiapas
Facultad de Medicina Humana
Campus I
“Dr. Manuel Velasco Suárez”

Módulo I B

HISTORIA CLÍNICA

Por:
Yukiko Harumi Yamasaki Ramos

Propedéutica Clínica
Dr. Martiniano Vargas Salas

Tuxtla Gutiérrez, Chiapas.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre completo: R.V.R.C Fecha:
Fecha de nacimiento: 22 deMayo de 1962 Edad: 49 años
Ocupación: Maestra T.C UNACH Peso: 80 Kg
Estado civil: Casada Estatura: 1.53 m
Lugar de nacimiento: Teopisca, Chiapas. Religión: Católica
Lugar de residencia: Tuxtla Gutiérrez, Chiapas.
Dirección: Calzada Tuxtlan #189Fraccionamiento El Diamante
Teléfono: 61 5 26 58 Celular: 044 961 13 7 03 69
Interrogatorio: Directo
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Información sobre abuelos (vivos o fallecidos), en el último de estos indicar la causas y las edades de cada uno de ellos; enfermedades con tendencias hereditarias, enfermedades contagiosas, estado de salud y enfermedad de los miembros, ambiente familiar,factores que afectaron la salud del paciente, actitudes de los familiares, embarazos de la madre, deformaciones congénitas.

Abuelo paterno fallecido a los 35 años de edad por tifo murino, sin atención médica y sin presencia de algún otro tipo de padecimiento. Abuela paterna fallecida a los 82 años de edad por infarto al miocardio; sin alguna presencia de otro padecimiento.
Abuelo maternofallecido a los 84 años de edad por una embolia y posteriormente un infarto; padeció de sobrepeso y aparentemente vivió 30 años con un colapso pulmonar (pulmón derecho). Abuela materna fallecida a los 33 años de edad por tifo murino, sin presencia de otro padecimiento relevante.
Padre vivo de 80 años de edad, presenta artritis degenerativa controlada con desinflamatorios no esteroides (AIN’S), ademáspadeció un bloqueo auriculoventricular; actualmente usa marcapasos desde hace 6 años (2005), llevando un control médico con un periodo de cada 3 meses. Madre viva de 73 años padeció cálculos en los riñones tratada con medicina tradicional (herbolaria), padece osteoporosis desde hace 6 años controlada con una terapéutica de una ampolleta de acido zoledrónico anual; presentó problemas del sistemanervioso central (trastornos del sueño) con un tratamiento terminado y sin presencia de secuelas. Con 7 hijos, todos por parto natural y sin complicaciones.
Todos los hermanos presentan colitis crónica.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Lugar de nacimiento, raza, lugar de residencia, religión, niñez temprana, inmunizaciones (cartilla completa), grado de escolaridad, habitación (No.habitaciones, servicios básicos, hacinamiento, iluminación, ventilación, tipo de material, presencia de animales domésticos), alimentación (No. comidas, tipo de alimentos, horas de ingesta), higiene personal (No. baños, lavado de manos y dientes y No. de veces, cambio de ropa), actividades deportivas y recreativas (tipo de actividad y frecuencia), historial laboral (trabajos y riesgos), Motivos depreocupación, historia marital y toxicomanías.

Paciente de 49 años nacida en Teopisca, Chiapas con residencia en Tuxtla Gutiérrez desde hace 29 años.
Su ocupación actual es de maestra de pedagogía en la facultad de humanidades de la Universidad Autónoma de Chiapas con un grado de escolaridad de posgrado como doctora en educación.
La paciente refiere ser de religión católica. Menciona no haber tenidoningún problema familiar que pudiera haberla afectado durante su infancia.
La paciente menciona tener completa su cartilla de vacunación y no haber presentado ningún problema posterior a ellas.
En cuanto a su vivienda, ella vive en casa propia, con 10 habitaciones entre sala, cocina, comedor, recamaras y baños, contando cada una con piso de cerámica y contado con todos los servicios básicos...