Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: T. P. Q.
Edad: 84 Años Sexo: femenino.
Lugar y Fecha de nacimiento: San Miguel, 2 de Agosto de 1926
Estado Civil: Casada
Escolaridad: Ninguna.
Domicilio: Cantón Planes 1a, Chinameca, San Miguel
Teléfono: --------
Ocupación: Oficios domésticos.
Religión: Católica
Raza: Mestiza
Nacionalidad: Salvadoreña
Institución:Hospital Nacional San Juan de Dios
Servicio:Medicina mujeres. Lado A.
Nº de expediente:70810 Nº de cama: 18
Fecha de Ingreso: 19 de noviembre 2010 Hora: 2:00 p.m.
Fecha de Historia: 22 de noviembre 2010 Hora: 11:00 a.m.
Referencia: Hospital de Nueva Guadalupe.
Fuente de Información: Fernando Garay (Hijo)

CONSULTA POR “El dolor en el pecho”


PRESENTE ENFERMEDADPaciente femenina de 84 años con historia de 2 días de presentar dolor de fuerte intensidad, localizado en región precordial, que se irradia a tórax posterior y cuello, acompañado de náuseas y vomito en numero de una ocasión en cantidad de contenido gástrico. Más palidez, diaforesis y lipotimia. Por lo que consulta a Medico particular quien la refiere a hospital periférico, donde presentadiarrea acuosa, amarilla no fétida, en número de incontable veces. Por lo que es referida a este centro hospitalario para manejo adecuado.


ANTECEDENTES PERSONALES:

• Paciente con diagnóstico de osteoartritis hace 7 años tratada con indometacina una tableta al día, no ha suspendido.
• No etilista. No tabaquista, no toxicómana.

• Niega presentar hipertensión arterial, diabetesmellitus.
• Niega antecedentes quirúrgicos.
• Duerme un promedio de 8 horas de sueño reparador, se alimenta a base de carbohidratos y proteínas, buena higiene personal, con un numero de evacuaciones de 1 vez al día. Cafeista desde su infancia.
• Refiere 10 partos vaginales, menopausia a los 48 años.
• No es alérgica a la penicilina, ni a algún alimento.


ECOLÓGICO -SOCIAL:

Habitan en vivienda propia, construida en zona rural, casa construida de, paredes de bloques, techo de duralita, y piso de ladrillo,
Viven en su casa un número de 5 personas actualmente, cuentan con energía eléctrica, tiene 2 cuartos, y cocinan con sistema de gas y de leña dentro de la casa. Consumen agua de pozo, pero además refieren agua potable, sin ningún tratamiento. Labasura la queman, servicios sanitarios lavables, Cuentan con animales domésticos y de corral, refieren buenos hábitos higiénicos. Emocional y Económicamente inestable, No refieren aguas estancadas, Pero si insectos y roedores.


PREVIA SALUD Y ENFERMEDAD:


• Padeció Sarampión a los 9 años, Varicela a los 8 años, niega Fiebre Tifoidea, Cólera, Malaria, Parotiditis, Tosferina.
•Inmunización: no recuerda esquema de vacunación.
• Paciente con diagnóstico de osteoartritis hace 7 años tratada con indometacina una tableta al día, no ha suspendido.
• Recientemente le han realizado exámenes de sangre de los cuales desconoce resultados.

• No es alérgica a la penicilina, ni a algún alimento.


HISTORIA FAMILIAR

Su padre falleció a los 60 años manifiesto quepadeció del corazón y de Diabetes Mellitus, su madre padecía de Hipertensión Arterial, tiene 2 hermanos y 7 hijos en aparente buen estado de salud y no se le han diagnosticado ninguna enfermedad aguda o crónica.


EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES INGRESO
T/A=100/60 mmHg
F.C.= 100 Lat. /min.
F.R.= 24Resp. /min.

SIGNOS VITALES DE HISTORIA.
T/A= 100/70 mmHg
F.C.= 80 Lat. /min.
F.R.= 22Resp. /min.
T. = 37.5 ºC


APARIENCIA GENERAL:

Paciente femenina su edad cronología coincide con edad aparente, agudamente enferma, vistiendo ropa de hospital, consiente, orientada en persona, no así en tiempo y lugar. Colaboradora al interrogatorio, con respaldo a 35°, yugulares ingurgitadas, en decúbito dorsal cabello canoso, piel pálida ++/++++, con respiración tipo toracoabdominal...