Historia clinica




FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Fecha y hora de elaboración:20 agosto 2013/8:45 am
Expediente: 1144456-9
Nombre: Ramon Galarza Salinas
Edad: 38años
Género: masculino
Estado civil: casado
Ocupación: jornalero
Domicilio: Ejido la sierrita, Matamoros Tamaulipas
Teléfono(s): 8993141860
Email: negado
Fecha de nacimiento: 9 agosto 1975
Lugar de nacimiento: Matamoros Tamaulipas
Tipode sangre: desconoce
Fecha y hora de ingreso: 17 julio 2013/ 6:00pm
Consulta o sala: Medicina interna
Cuarto/cama: 211/4
Tipo de interrogatorio: directo
Elaboró(aron) la historia: Ashley Alejandra Hernandez Rodriguez, Mirthala Carolina Gonzalez Garcia, Sarahi Guadalupe Bulnes Soto, Carla De la Garza Martinez, Jorge Lopez Hernandez



ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Ascendientes
Abuelopaterno falleció, 60 años, accidente automovilístico, aparentemente sano
Abuela paterna falleció, desconoce, aparentemente sano
Abuelo materno falleció, desconoce, aparentemente sano
Abuela materna falleció, desconoce, aparentemente sano
Padre vive, 65 años, asma sin tratamiento
Madre vive, 55años, taquicardia desconoce tratamiento
Colaterales
Hermanos (2) 34 años y 32 años
Hermanas (1)36 años
Cónyuge 34 años, hipertensión, propanolol 40mg C/12 Hrs
Descendientes
Hijos (2) 10 años y 5 años
Hijas negado
Nietos negado



ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades propias de
La infancia:
Varicela a los 5 años, sin secuelas aparentes
Enfermedades crónicas con o sin tratamiento:
Cáncer pulmon
Hospitalizaciones previas:
(2) 27 junio 2013 Reynosa debido a disnea10 julio 2013 HU por disnea


Antecedentes quirúrgicos:

27 junio 2013 hospital Rio bravo tamaulipas, sonda en torax
10 julio 2013 HU sonda en torax
11 julio 2013 HU biopsia pulmon


Antecedentes traumáticos:


negado
Antecedentes psiquiátricos:
negado
Alergias:
negado
Intolerancias:
Apartir de la primera quimioterapia, intolerancia a dulces
Medicamentos:
Diclofenaco,naproxeno PRN
Transfusiones:
negado
Esquemas de vacunación:
Infantil:
Polio: 1
DTaP:1
Hepatitis B:1
BCG:1

MMR:1
Rotavirus:1
Influenza:1
H. Influenzae B:1

Varicela:1
Hepatitis A:1


Adulto:
Td:
Influenza:
Hib:
Rubeola:
Neumococo:




ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (PERFÍL DEL PACIENTE)
Empleo(s) y/u ocupación(es):jornalero
Religión: evangelista (no ejerce)Estado financiero: inadecuado
Lugar de residencia y características de la misma:
Casa con piso y material de concreto, con 1 cuarto, cocina y un baño, no cuenta con servicios básicos, sustituyéndolos por fosa séptica, noria, y quema de su basura
Actividades diarias:
6am despierta, solo o con ayuda de un gallo, desayuna, se ducha y va al trabajo, su jornada es de 8am-5pm, en la cual consiste enestar en movimiento todo el tiempo, porque limpia el maíz, le quita las ramas y hierbas, tiene un receso para comer, a la 1pm
Regresa a casa a las 6pm, caminando porque esta cerca, se ducha, cena y se va a dormir, despierta de 3 a 5 veces en la noche al baño para orinar.

Ejercicio, deporte, pasatiempo, mascotas: tiene 2 perritos, dos cerditos y dos gallinitas
Dieta: adecuada
-Peso actual: 82-Talla: 1.75
-Peso habitual: 98
-IMC: 26
-Peso ideal: 82-84
Ingesta calórica real:1833
Ingesta calórica ideal:1800
Calidad de la dieta:adecuada

Alimento
Porciones
Kcal por porción
Kcal totales
Desayuno
Café y pan dulce
1 Taza, 1 pza
100,263
363
Entre comidas mat.




Comida
Huevo con papa y frijoles
3 pzas, 1pza
341, 76,160
1259
Entre comidas vesp.




Cena
Carnemolida y limonada
120g, 1 vaso
182, 29
211
Colación nocturna




Semiología clínica de pérdida de peso

De enero a agosto de este año, por molestia al comer, disminuyo su ingesta diaria y bajo 20kilos




Actividad sexual actualmente: no
Preferencia sexual: heterosexual
Compañeros sexuales: 1
Relaciones Interpersonales: adecuadas
Estilo de vida y actitud ante ella: adecuada...