Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
FORMATO PRE-ESTABLECIDO
H.C.Ps.No. _______________Entrevistador:_____________________________ Fecha 1ra Consulta:____________
I.
 
DATOS DE FILIACIÓNNombre:____________________________________________Edad:_______________
Ap. Paterno Ap. Materno Nombres
Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________________
Mes Día Año Dist. Prov. Dpto.Instrucción:_____________________________Ocupación:_______________________Estado Civil: ___________________Religión:__________________________________Nombre del conyugue:______________________________ Telf. _________________Hijos: ___________________________________________ Edades: _______________Centro de estudios y/o trabajo: ____________________Grado: _______Ciclo:_______Lugar deresidencia:_________________________ Tiempo de residencia:___________Procedencia:_____________________________ Teléfonos: _____________________Email: ________________________________ Informante:_______________________
II.
 
PROBLEMA ACTUAL
1.
 
Motivo De consulta - Problema actual

2.Inicio y Curso (síntomas):3.
 
Episodios previos (inicio y curso síntomas):Tiempo del problema:Que le sucedió esedía:El día anterior:

    P    á   g   i   n   a
    2 
Que hizo:Como se calmo:Hablo con alguien del Problema:4.
 
Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusión en suvidasocial, riesgos para sí o los demás):5.
 
Últimos Tratamientos Recibidos (físicos y psicológicos):Fecha: Tipo:Fecha: Tipo:Fecha: Tipo:Fecha: Tipo:6.
 
Auto descripción de la Personalidad:¿Cómopodría describir su personalidad?¿Cual se su filosofía de vida?
III.
 
HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL
1.
 
Gestación (pre
 – 
natalidad):Edad de la madre al nacer:2.
 
Parto:Tipo deatención:Eutócico: Distócico:¿Por qué?:¿Fue a término? SI ( ) NO ( ): Presentación (utilización de Fórceps, cesárea)Postnatalidad:Estatura al nacer:Peso: Perímetro Cefálico:Toráxico: Lloró:

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