Historia clinica

HISTORIA CLÍNICA
Es un documento privado con características: legales, éticas, docentes, estadísticas, médicas o clínicas.
Los datos deben ser consignados en términos adecuados y en forma lógica y ordenada o secuencial.
Es una narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos, remotas y actuales, personales y familiares, relativos al paciente, quesirven como base para el conocimiento de la enfermedad.
Está compuesta por dos partes fundamentales:
1. ANAMNESIS
Anamnesis próxima: Es el conjunto de datos o la información que aporta el interrogatorio. Es la forma en que se inicia la relación profesional – enfermo. Además obliga al profesional a comprender las características del paciente, su sensibilidad y nivel de compresión para establecer laempatía necesaria con el fin de mejorar la calidad de la atención. Consta de tres partes:
Identificación del paciente:
En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la posibilidad de agregar más información como teléfono de su casa, a quién contactar en caso de necesidad, qué previsión tiene, o qué actividad desarrolla.
Más adelante, en la sección de Antecedentes,existe una subdivisión de Antecedentes Sociales y Personales, en la que es posible extenderse sobre aspectos que permiten conocer mejor al paciente como persona.
De acuerdo a lo anterior, al momento de comenzar a escribir la historia clínica, se anota:
· Fecha y hora.
· Nombre completo del paciente.
· Edad.
· Eventualmente, se agrega:
· Teléfono o dirección.
· A quién avisar en caso denecesidad.
· Previsión.
· Actividad que desempeña.
En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene señalar la fuente de dónde provino la información (p.ej.: la mamá, algún familiar con el que vive, un testigo).

Problema principal o motivo de consulta.
Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el paciente.
Por ejemplo: "El pacienteconsulta por llevar 5 días con fiebre", "Paciente ingresa al hospital por presentar deposiciones negras".
Esta sección puede ser una ayuda adicional para entender más rápido cuál va a ser el problema principal del que tratará la anamnesis próxima, pero eventualmente podría omitirse.

Enfermedad actual
Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección dónde se precisa laenfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar.
Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido.
Ya se presentó en el capítulo de los síntomas los aspectos que se deben describir respecto a cada uno de ellos.
El relato es como un cuento en el que se van narrandolos hechos ocurrido. Es un documento histórico de lo que al paciente le ocurrió en los días, semanas o meses precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo posible, breve.
Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre sí, conviene relatarlos en párrafos diferentes.
Sise comienza a contar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintos aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, con qué otras manifestaciones se asocia.
Por ejemplo, en una persona que llega con una hemorragia digestiva:
"El paciente presentó una deposición negra, de consistencia pastosa, de olor muy penetrante, la noche anterior a consultar. Esto se repitió dosveces más. Se fue sintiendo muy débil y sus familiares lo notaron frío y sudoroso. Al ponerse de pie, se mareaba".
Una mujer que llega con una pielonefritis aguda:
"La paciente comenzó tres días antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces orinando muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo turbia. Un día después de los primeros síntomas, se agregó dolor...