historia clinica


HISTORIA CLINICA No. 8753103

I. DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre completo: Apolinar Enrique Fonseca Pabón
Documento de identificación: CC. 8.753.103 Soledad/Atlántico
Edad: 51 años
Genero: Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: Casado
Religión: Católica (no profesada)
Natural: Remolino, Magdalena
Procedente: Soledad, Atlántico
Residente: Soledad, Atlántico
Dirección:Calle 15 No. 28A-42
Teléfono: 3126589180
Ocupación: Celador
Escolaridad: Básica Primaria (2do grado)
Régimen de seguridad social en salud: Subsidiado
Entidad: Nueva EPS
Remisión: Hospital Juan Dominguez
Iniciativa para la consulta: Voluntaria
Fuente de información: Paciente
Credibilidad: 90%
Vía de ingreso: Urgencias, Clinica Reina Catalina
Fecha de ingreso: 30 de Julio de 2012
Lugar derealización de la historia clínica: Sala de Medicina Interna, hombres, cama 707-1, Clinica Reina Catalina
Fecha y hora de realización de historia clínica: 10 de Agosto de 2012, 02:00 pm
Nombre del registrador: Angie Dominguez y Miguel De la Hoz

II. MOTIVO DE CONSULTA

“Dolor en el pecho”

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 2 meses deevolución caracterizado por dolor tipo punzante, localizado en región precordial, de aparición insidiosa, intensidad 7/10, no irradiado, que se exacerba con los esfuerzos y que se no se atenúa con posiciones ni medicamentos. Ocasionalmente, acompañado de criodiaforesis y náuseas; motivo por el cual fue llevado al Hospital Juan Dominguez, y de allí fue remitido a la Clinica Reina Catalina para estudioy manejo por medicina interna, donde días después es sometida a cirugía de revascularización miocárdica por enfermedad de dos vasos. Actualmente, se encuentra recibiendo tratamiento, para el dolor precordial que ha persistido aún después de la cirugía, con las mismas características del inicial, pero con menor intensidad (5/10).

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

-Patológicos:
*Prenatales: norecuerda
* Perinatales: no recuerda
*Postnatales: ninguno de importancia
*Infancia: Sarampión (8 años)
*Adulto: Hipertensión Arterial (hace 4 meses); Síndrome Coronario Agudo, tipo angina inestable (hace 2 meses, manejada con angioplastia más stent); IAM (hace 1 año, manejada con angioplastia más stent). Niega diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipotiroidismo, artritis, cirrosis, asma,entre otras.
-Quirúrgicos: Angioplastia con stent (en dos ocasiones: hace 1 año y hace 2 meses aproximadamente). Cirugía de revascularización cardíaca (09 de agosto de 2012).
-Hospitalizaciones: Cuatro veces, por Síndrome Coronario Agudo.
-Traumatismos: niega.
-Transfusiones: Recibió transfusión para Cirugía de revascularización miocárdica (09 de agosto de 2012).
-Inmunizaciones: esquema devacunación infantil incompleto. Refiere además estar vacunado contra la fiebre amarilla.
-Intoxicaciones: Niega haberse intoxicado con cualquier elemento como cáusticos, corrosivos, alcohol, fármacos, drogas psicoactivas, entre otros.
-Alérgicos: Niega alergias a animales como el perro, gato, pájaros, entre otros; a alimentos como la piña, el cerdo, las carnes rojas; y a medicamentos como el ASA,ibuprofeno, penicilina.
-Medicamentos: Enalapril 5 mg, ASA 100 mg, Lovastatina 20 mg, Clopidogrel 75 mg, Carvedilol 6.25 mg, Omeprazol 20 mg, Enoxaparina 60 mg, Amlodipino 10 mg, Alprazolam 0.5 mg.


ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre (vive) hipertenso (hace 20 años) y con hiperplasia prostática.
Madre (vive) hipertensa (hace 4 años) y con enfermedad de Parkinson.ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
-Hábitos
Alimenticios: Refiere alta ingesta de lípidos y alimentos salados, hasta hace 2 años aproximadamente; actualmente comenta seguir una dieta baja en grasas, harinas y sal.
Cigarrillo: fumó desde los 12 años de edad, aproximadamente 2 paquetes diarios, hasta hace 4 años aproximadamente.
Alcohol: ocasionalmente desde los 14 años. Actualmente no consume (hace 4...