historia clinica



APELLIDO PATERNO






ALERGIAS


UNIVERSIDAD NACIONAL
SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO


CARRERA PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA

Clínica odontológica
“AlinaRodríguez de Gómez”

APELLIDO MATERNO















NOMBRES






HISTORIA CLÍNICA



ENF. SISTÉMICA



O
Nº HISTORIA

O

O

O

O

O

OUNIVERSIDAD NACIONAL SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CARRERA PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA
CLINICA ODONTOLOGICA DE LA UNSAAC
ÁREADE MEDICINA ESTOMATOLÓGICA

H.C. Nº: 0001
FECHA: / /

I. ANAMNESISDIRECTA ( ) INDIRECTA ( )
1.1 FILIACIÓN
Apellidos yNombres:…………………………………………………………………………..
Edad: …………… Sexo:…………… Raza:………… Color de Piel:……………………….
F.Nac: / / Lugar de Nacimiento:……………………. Idioma:……………………..
Nacionalidad:………………… Procedencia: ………………. Estado Civil:………………..Profesión u Ocupación:………………………………….. Religión:…………………………
Donde trabaja: …………………………………………………………………………………
Lugar de Residencia Habitual:………………………………………………………………..Dirección:……………………………………….….. Teléfono: ………………………………
Nombre de su Médico: ………………………………………………………………………...
Dirección: …………………………………………. Teléfono: ……………………………….
1.2 ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo De Consulta(Síntoma principal):……………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tiempo de la Enfermedad: ………………………………………………………………….
Inicio: …………………………………………………………………………………………...
Curso de la Enfermedad:…………………………………………………………………….
Síntomas y Signos principales: ………………………………………………………………..



Relato De LaEnfermedad:……………………………………………………………………………....