historia clinica

“historia clínica”







Es un proceso formado de preguntas, ya sean orales o escritas.
La parte más importante de la historia clínica está formada por las preguntas orales.
Alpresentar sus preguntas al paciente o a los acompañantes (padres del menor) el optometrista busca obtener información que:
1. Proporcione una imagen clara y detalla de la principal preocupación delpaciente, su origen, las características claves y los eventos relacionados.
2. Ayude a la selección del tratamiento adecuado, basado en el diagnostico final.
3. Ayude a determinar si existen otrascondiciones que justifiquen la atención al paciente, además de las señaladas.
La obtención de una historia clínica es una composición abierta y ramificada en la que se debe de mantener los ojos yoídos abiertos para la obtención de pistas útiles. Se inicia cuando el paciente se presenta por primera vez. Una vez iniciado se continúa mientras el caso sigue activo.
Motivo de consulta
Es laprimera pregunta que se realiza en la historia clínica, aquí los motivos de consulta son muy variable, los más frecuentes son:
Agudeza visual disminuida
Estrabismos
El aspecto de los ojos o de lamirada, lo que hace pensar a los familiares en la existencia de un trastorno visual.
Enrojecimiento de los ojos o cefalea al estar largo tiempo frente a la televisión
Frecuente frotamiento de losojos con las manos.
En cada una de estas variables se debe hacer un sondeo con cierta profundidad para obtener una información más clara y precisa que nos puedan dar un prediagnóstico o hasta undiagnostico preciso. Para esta investigación se pueden hacer las siguientes preguntas:
1. ¿Cuándo apareció el problema señalado?
2. Describir algunos signos y síntomas asociados
3. ¿Con quefrecuencia ocurren?
4. ¿Qué tan grave es?
5. ¿Ha cambiado? ¿Ha mejorado o empeorado?
6. ¿Ha buscado otras opiniones o usado otros recursos? Si es así ¿Cuáles?
7. ¿Qué paso?
En otras palabras, buscar...