Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

• FECHA DE INGRESO: 16/05/12
• NOMBRE: M.S.A
• SEXO: Masculino
• EDAD: 3 años 2 meses
• FECHA DE NACIMIENTO: 25/03/09
• LUGAR DE NACIMIENTO: Chimbote Hospital La Caleta
• PROCEDENCIA: Cascajal
• DIRECCIÓN: Amauta
• RAZA: Mestiza
• RELIGIÓN: Católica
• INFORMANTE: Madre
• GRADO DE INSTRUCCION DEL INFORMANTE:Analfabeta
• GRADO DE CONFIABILIDAD: Si
• GRADO DE INSTRUCCION DEL PADRE: Primaria

ENFERMEDAD ACTUAL:
SP: Fiebre y dolor abdominal
TE: 7 días FORMA DE COMIENZO: Insidioso CURSO: Progresivo

RELATO:
7 d.a.i Madre refiere que su niño presenta “aumento de calor en su rostro”, “que no quería comer” y tenía náuseas; ya en la tarde se agregó dolorabdominal difuso que se exacerbaba a la palpación de la madre.
6 d.a.i Amaneció con “calentura”, dolor abdominal e intolerancia a los alimentos y por ello lo llevó a la Posta de Cascajal donde le dijeron que tenía “fiebre e infección de estómago”, motivo por el cual le inyectaron 1 ampolla (no refiere nombre) y le recetaron un jarabe( tomo 4 veces media cucharadita por 3 dias), por los cuales la fiebrecedió en horas de la tarde y el dolor disminuyó, en horas de la noche reapareció la fiebre (38,5ºC), el dolor abdominal apareció con mayor intensidad, la intolerancia a los alimentos persistía lo que conllevò a que no ingiera alimentos durante todo el día, además el niño se mostraba irritable.
3 días posteriores continuó con la misma sintomatología aún así le diera su medicamento. Madre refiereque la fiebre era de predominio nocturno y que se agregó distensión abdominal, palidez generalizada, “hundimiento de costillas” y “agitación”.
2 d.a.i continuando con la misma sintomatología, la madre lo llevó al Pediatra particular donde le indicaron que se realizara unas pruebas de sangre y orina.
1 d.a.i A la sintomatología anterior se agregó tos productiva con esputo amarillo, rinorrea, ypersistìa la “calentura”.
El día del ingreso en horas de la mañana fue a recoger los resultados de laboratorio en el Consultorio Particular, con los cuales fue referida al Hospital La Caleta, ingresando por Emergencia.

DATOS NEGATIVOS PERTINENTES: Diarrea, vómito

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
APETITO: Aumentado
SED: Conservada
DEPOSICIONES: De consistencia espesa, color oscuro, 2 veces/día
SUEÑO:Aumentado
ORINA: De color oscuro como “té cargado”
MEDICAMENTOS PREVIOS: No refiere nombre de medicamentos.

ANTECEDENTES PERSONALES:
FISIOLÓGICOS

PRENATALES:
Edad de la Madre: 25 años Paridad: 3003 Nº gestación: 3
Curso del embarazo: Normal Duración: 41 semanas
Nº Controles Prenatales: No refiere Lugar: P.S Cascajal Complicaciones: NiegaAlimentación: a Predominio carbohidratos G. Sanguíneo y Factor RH: O+
Enfermedades y Medicación: Niega

NATALES:
Tipo de parto: Eutócico Atención: Institucional
Sufrimiento Fetal: Niega Llanto al nacer: Sí Índice Apgar: 1´: 95´: 10
Peso: 3,705 Kg Talla: 51 cm PC: 34 cm
- Hospitalización: Niega

POST- NATALES:
Caída de cordón: 7 días Enfermedades: Niega
Vacunas de RN: BCG, HvB
Hospitalizado: Sí ( ) No ( X )

ALIMENTACIÓN:
Lactancia materna: exclusiva ( Sí ) duración: 1 mes
Artificial: niega
Alimentación complementaria: Si, caldosALIMENTACION ACTUAL:
Desayuno: 1 plato de sopa de fideos o arvejas con patitas de pollo o hígado, 2 panes solos, una taza de leche.
Media mañana: 1 fruta: mandarina o naranja, 1 plato de sopa con pollo.
Almuerzo: 1 plato de sopa con pollo, un plato con arroz, tallarin y una presa de pollo. Pollo (3 veces/semana), pescado (2 veces/semana), carne de res (2 veces/semana), un vaso de refresco de...