historia clinica



Historia clínica de obesidad
Por favor, cumplimente esta historia clínica poniendo atención a las respuestas.
En todo caso, se trata de una historia clínica provisional. No se preocupe si seequivoca o confunde.

Nombre y Apellidos:
Edad: Años:
Peso: Talla: IMC:

1. Historia clínica general

(Ponga una X en la casilla, si padece alguna de estas enfermedades):
DiabetesTensión arterial alta

Colesterol o triglicéridos elevados

Acido úrico elevado.

Enfermedad del corazón o pulmón(especificar)

Problemas en la función del Tiroides

Fatigaintensa si sube escaleras

Apnea del sueño

Ronca (grado de 1 a 5):

Sueño fácil durante el día

Reflujo del acido o comida a la boca

Digestiones pesadas o lentas

Dolores de estómago osimilar

Varices grandes en las piernas

Hinchazón de tobillos

Estreñimiento Importante

Reglas irregulares o ausencia

Dolores de cabeza tipo migraña

Lumbalgias frecuentes ociática

Depresión o tristeza excesiva, crónica.



Problemas en articulaciones, cuales:
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Antecedentes familiares de obesidad (indicar talla y peso aprox. si es posible)

Abuelo materno

Abuelo paterno

Padre

Madre

Tíos

Hermanos¿Le han realizado alguna operación? (tipo de operación/ año de la misma/tipo de anestesia (local, o general)­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­______________________________________________________________

















¿Toma alguna medicación en la actualidad, DE FORMA HABITUAL?

Para la diabetes, comprimidos

Para la diabetes Insulina

Para la tensión alta

Para disminuir el colesterol otriglicéridos.

Para disminuir el Ac. Úrico

Hormonas tiroideas

Anticonceptivos

Para la depresión o ansiedad

Para dormir


Otros fármacos...