Historia Clinica

FACULTAD DE ODONTOLOGIA
OPERATORIA DENTAL
HISTORIA CLINICA
Dr. Marco Antonio Sánchez Godínez.No. De expediente_____________
Responsable de elaboración:________________________________________________________

FICHA DE IDENTIFICACIONNombre:____________________________________Edad:__________sexo:_________________
Ocupación:___________________________________Estado civil:_________________________
Escolaridad:__________________________________Religion:____________________________Lugar de nacimiento:______________________________________________________________
Domicilio actual:__________________________________________Telefono:________________
Personaresponsable:_____________________________________________________________
Domicilio:___________________________________________Telefono_____________________

HABITOS HIGIENICOSDIETETICOS
Vivienda:________________________________________________________________________
Seervicios:______________________________________________________________________Hacinamiento:_____________________________Promiscuidad:___________________________
Aseo general:_____________________________Aseo bucal:_____________________________
Alimentacion:Buena______________Regular______________Mala_______________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
| Si | No | Parentesco |
Diabetes | | | |
Cardiopatias | | | |
Hipertension | | | |
Cancer | | | |Reumatismo | | | |
Convulsiones | | | |
Asma | | | |

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
SI No |Si No |
Vacunas | Amigdalitis de repetición |
Poliomielitis | Diabetes |
Sarampion | Hipertension |
Tosferina | Hipotension |
Varicela |...