historia clinica

HISTORIA CLINCIA
DATOS PERSONALES
Nombre ______________________________________________________________________ __________________
Edad________ Sexo________ Fecha denacimiento_____________________ Lugar___________________________
Escolaridad _____________________________________________________________________________________
Peso _______________________________________________Estatura____________________________________
Dirección Teléfono____________________________________
Nombre de los padres_____________________________________________________________________________
Escolaridad ____________________________ Ocupación ________________ Estado Civil_____________________
Motivo de la consulta______________________________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

ENFERMEDADES SI NO ENFERMEDADES SI NO
Cardiopatías Malformaciones congénitas
Diabetes Nefrópatas
Hipertensión NeurológicosHipotensión Oncológicos
Hematológicos Retraso psicomotor

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
SI NO
Es la primera visita del niño al dentista
Problemas de la madre durante elembarazo
Dificultades al nacer
Esquema de vacunación completo

A que edad dejo el chupón
A que edad dejo el biberón

BUENA REGULAR MALA
Ase o personal
Tipo de alimentaciónANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
ENFERMEDADES SI NO ENFERMEDADES SI NO
Alergias Malformaciones congénitas
Anemia Quirúrgicos
Asma Sangrado excesivo
Audición TumoresCardiopatías soplos o arritmias Tuberculosis
Convulsiones Transfusiones
Diabetes Parálisis cerebral / Retraso psicomotor
Epilepsia Problemas respiratorios
Fiebrereumática Problemas renales
Hepatitis VIH
Impedimentos de lenguaje Otros

ANTECEDENTES DENTALES
SI NO
¿Se cepilla el niño (a) sus dientes?
¿Con qué se lava los dientes?...