Historia clinica

FES iztacala Estado de Mexico Tlaneplantla
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Domicilio del establecimiento

|Historia Clínica Médico Odontológica|

Fecha inicio: ________ Fecha alta: ________
Nombre: ___________________________________________________________ Sexo: ( ) fem ( ) masc
Ocupación:______________________________ Escolaridad: ________________ Estado Civil: __________
Lugar de nacimiento: ________________________________________ Fecha de nacimiento: ____________
Domicilio:________________________________________________________________________________
Entidad: _______________ Institución de derechohabiencia: _______________________________________ Tel. Part.: ___________________Tel. Oficina: ____________________ Tel. Celular: ___________________
En caso necesario comunicarse con: ______________________ Al teléfono: ___________ Horario: ________
Nombre de su médico:_____________________________________________ Teléfono: ________________
Motivo de la consulta (textual): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¡¡ Alerta !!
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Somaterapia y signos vitales

Estatura: ___________mts. Tensión arterial: ___________ mm/Hg
Peso: ___________ kgrs. Temperatura: ___________ ºC
Pulso: ___________ pulsaciones por min. Grupo sanguíneo: ___________ Rh ______
Frec. Resp.:___________ resp / min

Antecedentes familiares hereditarios

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