HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA
Puede definirse como una HC en la que la información y los documentos se
encuentran en soporte informático y por lo tanto pueden ser consultados, procesados y
transmitidos y presentados , utilizando las tecnologías de la información y las
comunicaciones. Aunque la faceta tecnológica es importante, la HC electrónica no se
debe considerar únicamente comouna versión informatizada de la H C en papel. La
HC es el elemento central de la creación de redes informática o de telecomunicación
médica por las grandes ventajas que proporciona la incorporación de los datos de las
historias a los sistemas informáticos en todas las facetas de la medicina ya que
facilita, la investigación, la docencia, la asistencia médica, la labor de enfermería , lagestión administrativa y económica.
La HC electrónica cambia el modo en que los profesionales hacen uso de la
información, les permite el acceso a muchos más datos del paciente y genera más
conocimiento y, por lo tanto más valor para los usuarios.
Sin embargo, la informatización de los historiales tiene como inconveniente principal el
poner en peligro algunos de los derechos fundamentalesdel paciente, como son el
derecho a la intimidad y confidencialidad del enfermo.
Otro inconveniente sería la pérdida brusca, total o parcial de los datos.
OBJETIVOS HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA
 Apoyar la atención de los pacientes y mejorar la calidad de la misma.
 Reforzar y mejorar la productividad de los profesionales de salud.
 Reducir costos administrativos asociados con laatención y su financiamiento.
 Apoyar la investigación clínica.
 Adaptarse a los futuros desarrollos de tecnología médica, normas,
gerenciamientos y finanzas.
 Asegurar la confidencialidad de la información en todo momento.
La disponibilidad de una HC en todo el entorno del sistema sanitario es un objetivo
estratégico para conseguir una atención sanitaria de calidad, optimizar loscostos del Página | 16

sistema y generar conocimiento. Para lograr que ésta sea única por paciente y que
esté en soporte electrónico, la HC electrónica debe tener cuatro características
funcionales esenciales:
IDENTIFICACIÓN: Debe existir un procedimiento seguro para identificar de forma
inequívoca la historia clínica del paciente. De esta manera, es posible buscar e
incorporar todoslos datos del paciente de que se dispongan en el sistema.
COMPRENSABILIDAD: La información contenida en la HC debe ser comprensible
para cualquier usuario que esté autorizado a ingresar a esos datos. Ello implica utilizar
un vocabulario común, formatos de imágenes estándares.
ACCESIBILIDAD: La información deberá ser accesible desde cualquier punto, tanto
para la consulta, como para laactualización, y debe garantizar que es completa y
veraz.
SEGURIDAD: La información debe estar protegida a fin de asegurar la
confidencialidad, privacidad e integridad de los datos. Asimismo, debe garantizarse su
correcta conservación y su reproducción futura, evitar la acción de los virus.
La solución dada a cada una de estas necesidades por parte de las organizaciones y
de losencargados de desarrollar sistemas de historia clínica electrónica no es única.
Ello ha provocado la aparición de diferentes sistemas y diversos productos
comerciales, muchos de los cuáles son incompatibles entre si.Desde el punto de vista
tecnológico el problema de compatibilidad entre sistemas se resuelve mediante la
utilización de estándares que garanticen la comunicación entre sistemasheterogéneos
ya que la opción de un único modelo de sistema es impracticable en la realidad.
El concepto de HC electrónica ha continuado evolucionando en el tiempo La relación
cada vez mayor entre aspectos sociales y de salud preventiva de los pacientes, y la
calidad asistencial del sistema sanitario por otro, ha llevado a desarrollar modelos para
integrar toda esta información. No obstante...