Historia Clinica

HISTORIA CLINICA
La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, podólogo, psicólogo, asistente social, enfermero, kinesiólogo, odontólogo) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, querecoge información de tipo asistencial, preventivo y social. (1,2)
Se conoce como Historia Clínica al registro de la información obtenida, en la entrevista médico-paciente, a través del interrogatorio, del examen físico, y de los resultados, tanto de los estudios de laboratorio clínico, como de los de diagnóstico por imágenes, y de las técnicas especiales. En ella se recoge la información necesariapara la atención, en forma completa, de los pacientes. Durante una internación significa, el registro de la información obtenida en la entrevista y se incluyen las indicaciones médicas, la evolución diaria, las notas de enfermería y la Epicrisis o nota final.
ORIGEN DE LA HISTORIA CLINICA
La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiendeal paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, o en un consultorio médico. La historia clínica está incluida dentro del campo de la semiología clínica.
El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de laatención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.
La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:
La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores deedad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
Exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en elpaciente.
Diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad.
juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico,prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad;
tratamiento instaurado.
Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:
Datos subjetivos proporcionados por el paciente
Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias
Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento
Con el transcurso del tiempo, los datossurgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.

FINALIDAD:
La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es elrequerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente. (2)
Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo una visión completa y global del paciente para prestar asistencia. (2)
No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es...