historia clinica

INTRODUCCIÓN

La historia clínica marca el principio de la relación del médico con la paciente y
su elaboración determina no sólo la calidad de la información diagnóstica
obtenida sino también el éxito de la relación subsiguiente que se inicia con ella y
del esfuerzo terapéutico en el que culmina todo el proceso.
La historia clínica es la parte vital de la práctica médica y afecta en formasignificativa la calidad del servicio que el profesional prestará ya que con base en
ella tomará decisiones de tratamiento para la paciente, es por esto que se deben
unificar los criterios de elaboración de la historia y especialmente en el servicio de
ginecología y obstetricia donde la mayoría de las veces son dos vidas las que están
en juego. Es por esto que si todos los miembros del cuerpomédico de este
servicio hablan el mismo idioma se evitará la toma de decisiones erróneas que
irían en detrimento de la salud de la paciente y de esta forma se mejorará la
calidad del servicio de salud prestado en la institución.

OBJETIVOS

OBJETIVO PRINCIPAL
Unificar el modelo de elaboración de historia clínica y de las notas de evolución
del servicio de Ginecología y Obstetricia delHospital Federico Lleras Acosta.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
Unificar el método del calculo de la edad gestacional y de la fecha
probable de parto.
Universalizar la forma de elaboración de la formula gestacional de las
pacientes.
Establecer un orden único de elaboración de las impresiones diagnósticas.
Utilizar como esquema común el método SOAP (subjetivo, objetivo,
análisis y plan) para laevolución de las pacientes del servicio.

HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA
HISTORIA CLINICA GINECO-OBSTETRICA

1. MOTIVO DE CONSULTA
Es la razón o queja principal que llevó al paciente a la consulta médica, se
deben utilizar las propias palabras del paciente. Además en la institución
donde la mayoría de las pacientes admitidas en el servicio son remitidas, se
debe consignar el sitio de dondefue remitida la paciente, anotando también
los diagnósticos por los que fue aceptada en el servicio.
2. ENFERMEDAD ACTUAL
Se debe anotar la fecha y las circunstancias de iniciación del cuadro clínico,
describir los signos y síntomas que presenta la paciente en orden cronológico
y la evolución que estos han tenido. En las pacientes embarazadas enfatizar en
la presencia o ausencia demovimientos fetales, si hay o no hay hidrorrea y su
tiempo de evolución. También se deben describir los tratamientos recibidos
por la paciente en otras instituciones y la respuesta clínica de la paciente a este
manejo.
3. REVISIÓN POR SISTEMAS
En esta se incluyen signos y síntomas no relacionados con la enfermedad
actual, o aquellos que tienen alguna relación con esta pero que no se
consideranimportantes. Realizar una revisión sistemática por órganos
indagando los principales signos y síntomas ocasionados por estos y
consignando en la historia clínica los datos positivos.
4. ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes Patológicos: Son todas las patologías o enfermedades
padecidas por el paciente desde su infancia y hasta la enfermedad
actual, incluyendo tratamientos recibidos y suevolución.

Antecedentes Quirúrgicos: Se detalla si el paciente ha sido sometido
a algún tipo de cirugía, se incluyen complicaciones, evolución postquirúrgica, secuelas si las ha habido.
Antecedentes Traumáticos: Se incluyen solo aquellos traumatismos
de importancia que haya sufrido el paciente, anotando fecha y
magnitud del mismo, si hubo o no pérdida del conocimiento o fracturas
o secuelas, sirequirió hospitalización y tratamientos recibidos.
Antecedentes Tóxicos: Anotar intoxicaciones anteriores, el tipo de
tóxico, las secuelas, si fuma o bebe o es adicto a alguna sustancia.
Antecedentes Alérgicos: se deben incluir todos los antecedentes
atópicos y de alergias como: drogas, alimentos, químicos o cierto tipo
de enfermedades como asma, rinitis o eczemas.
Antecedentes Obstétricos y...