Historia Clinica

Datos de identificación |
Fecha y hora de elaboración: | |
Nombre: | |
Expediente: | | Edad: | | Sexo: | |
Domicilio: | |
Teléfono(s): | | Email: | |
Fecha de nacimiento: | |Lugar de nacimiento: | |
Estado civil: | | Ocupación: | |
Tipo de sangre: |
Fecha y hora de ingreso: | | | |
Consulta o sala: | | Cuarto / cama: | |
Tipo de interrogatorio: | |Elaboró(aron) la historia: | |
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Antecedentes heredo-familiares |
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Ascendientes | Abuelo paterno |
| Abuela paterna |
| Abuelo materno |
| Abuela materna |
|Padre |
| Madre |
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Colaterales | Hermanos |
| Hermanas |
| Cónyuge |
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Descendientes | Hijos |
| Hijas |
| Nietos |
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Antecedentes Personales Patológicos |Enfermedades propias de la infancia: | |
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Enfermedades crónicas con o sin tratamiento: | |
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Hospitalizaciones previas: | |
Antecedentes quirúrgicos: | |
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Antecedentestraumáticos: | |
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Alergias: | |
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Intolerancias: | |
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Medicamentos actuales: | |
Transfusiones: | |
Esquemas de vacunación: |
Infantil: | Polio: | | DTaP: | |Hepatitis B: | | BCG: | |
| MMR: | | Rotavirus: | | Influenza: | | H.influenzae B: | |
| Varicela: | | Hepatitis A: | | | | | |
Adulto: | Td: | | Influenza: | | Hib: | | Rubéola: | |Neumococo: | |

Antecedentes Gineco-Obstétricos |
* Historia Ginecológica |
Menarquia: | Ritmo: ____ x ____ | IVSA: | Menopausia: |
Ritmo menstrual: |
Características delflujo: | |
Fecha de última menstruación: | |
* Sangrado post-menopáusico * Sangrado intermenstrual * Sangrado post-coito | * Menstruación anormal * Leucorrea * Prurito| Cantidad de sangrado * Historia de enfermedad venérea * Serología |
Enfermedades de transmisión sexual : |
Examen DOC cérvix: | | Resultado: |
Mastografía: |...