Historia Clinica

HISTORIA CLINICA


Historia Clínica

Historia clínica llamada también expediente clínico. Es un documento legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico,psicólogo, enfermero) y el paciente. Donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. Es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recodeinformación de tipo asistencial preventivo y social. El hospital tiene la responsabilidad y custodia de los documentos. Esta información es de carácter confidencial del hospital.

Los documentos que forman lahistoria clínica constan de diferentes bloques de información:

* Informe de alta: recoge datos del paciente, fecha de entrada,
* Hojas de curso clínico: da la valoración del paciente.* Hojas de datos de enfermería: es la información que dio la enfermera completa la valoración del médico.
* Hojas de seguimiento de enfermería: realiza las anotaciones en fecha hora sobre laevolución del paciente.
* Hojas de prescripción médicas: nos informa el nombre de los fármacos y dosis.
* Hoja de resultado: esta trae resultados de laboratorios etc.
* Registro deenfermería: facilita información al paciente y a los diferentes niveles asistenciales sobre la evolución del paciente durante su estancia en el hospital.
* Hoja social: se realiza si el paciente tiene unproblema social.
* Hojas de autorización: hoja que se da a los autorizados para dar el consentimiento si hubiera alguna complicación.
* Hojas administrativas: es el informe cuando el pacienteingresa son los datos de la persona.
Los apartados de la historia clínica y su contenido lleva el motivo del ingreso, antecedentes familiares, historia social, historia médica previa, hábitos de lapersona, historia de la enfermedad actual, historia de medicamentos, alergias a medicamentos, revisión por sistemas, examen físico, resultados, prescripciones medicas y evolución del paciente.
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