historia clinica

Objetivos
 Realizar una historia clínica con un buen interrogativo
 Tener una buena conversación con el paciente dependiendo su edad
para obtener toda la información que se requiere para poder tratar su
enfermedad
 Aprender a solucionar los problemas que se presenten con pacientes
especiales por ejemplo con pacientes silenciosos

Resto de la historia clínica
 Preguntas directas
Fijarse en los pequeños detalles
 Inclusión de temas delicados
1. Actividad Sexual
2. Experiencias raciales
3. Violencia
4. Enfermedades psiquiátricas
5. Mal formaciones físicas
 Cursos, lecturas y experiencias.

Interrogatorio…sustancias toxicas
 Recoger datos , evaluar al paciente y llevar tratamiento
 Importante la ingesta de cerveza vino o licor
 Asertivos en las preguntas:1. ¿ha probado alguna vez cocaína?
2. ¿fuma usted marihuana?
 Las repuestas de paciente implica un gamma de posibilidades
 Englobar las preguntas al aspecto familiar

Violencia física

 Enlazado con el uso de drogas
1. ¿Cuándo su esposo llega ebrio la golpea?
2. ¿Qué hace usted cuando bebe demasiado?
3. ¿se pelea?
4. ¿se desquita con su familia?
 Explicación poco insatisfactoria=signo de violencia
 Padres vs bebes

Transiciones
Medico guía con frases cortas:
“Ahora me gustaría preguntarse acerca de su salud interior o su
salud familiar”

Término de la entrevista
• Devolver la iniciativa al paciente
1. ¿hay algo mas de lo que debamos hablar?
2. ¿hemos omitido algo?
• Entendimiento mutuo y preparación para lo siguiente

Anotaciones
Tomar apuntesExplicación de llevar un registro confiable
Uso de cuestionario escrito
Medico debe seguir las pistas del paciente
Anotar frases cortas, palabras y fechas
Temas delicados es preferible no tomar notas

Pacientes de distintas edades

CONVERSACIÓN CON LOS PACIENTES
-

Antecedentes en lactantes y niños la
información es de terceros.

- Los padre suelen interpretar los que
un niño de aprox.6 años describe

- Cuando el estado civil de la madre
esta en duda no ser dirigirse
directamente

-

El motivo de la visita puede no ser el
motivo por el cual a traído a su hijo

CONVERSACIÓN CON LOS NIÑOS
Los pediatras involucran padre e
hijo en la entrevista
Entrevista menos exacta en
presencia del hijo

Interacción padre-hijo
Niños mayores aportan datos más
exactos a laentrevista
No hablar despectivamente a los
niños ya que pueden ser sensibles
al lenguaje

CONVERSACION CON ADOLESCENTE
La gente afirma que platicar con
adolescentes es difícil por que
ellos no maduros
Los adolescentes tienden a
abrirse cuando la entrevista se
centra en ellos y no en sus
problemas
La cita medica debe de ser de
cierto modo confidencial

La reflexión debe evitarse conlos
adolescentes porque aun es
inmaduro y no ha desarrollado
ciertas funciones

Pacientes de edad avanzada
 Se enfrentan a mayores riesgos por
varias condiciones

 Es necesario prestar atención a
problemas de este tipo, no se debe
estereotipar el trato con el paciente
 El escuchar al paciente evocar su
vida pasada puede proporcionar
información que ayude a aliviar sus
sensacionesde dolor
 Los médicos tienen problemas al
relacionarse con pacientes ancianos

Problemas especiales
El silencio
 Los silencios tienen diversos
significados y usos.
 Un silencio atento de parte del
entrevistador es la mejor respuesta
 Algunas veces el silencio del
paciente es el fruto de un error
medico o resultado de su
insensibilidad

Pacientes verborreicos
 El pacienteparlanchín y digresivo puede
ser mas difícil de tratar que el paciente
silencioso
 Existe una técnica útil para este tipo de
problema
1. El medico debe redefinir sus objetivos y
aceptar que no obtendrá la historia
completa
2. Debe darse al paciente absoluta libertad
de palabra durante los primeros 5 0 10 min

3. Hay que procurar centrar el relato en lo
que el medico jusga mas...