Historia Clinica
Páginas: 2 (438 palabras)
Publicado: 19 de octubre de 2012
HISTORIA CLINICA
ESTABLECIMIENTO: Hospital Vicente Corral Moscoso
DATOS DE FILIACION:
Nombres: Manuel Cruz
Apellidos: Bueno Zumba
Edad: 38 años
Sexo: M
Estado Civil: CasadoInstrucción: Primaria incompleta
Ocupación: Hace 3 meses trabajaba en construcción
Procedencia: Cuenca
Residencia: Santa Ana del Valle
Raza: Mestiza
Religión: Católica
Fecha de Ingreso: sábado 6de oct del 2012
MOTIVO DE CONSULTA:
Tos con expectoración, disfonía y alza térmica
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que hace 3 meses y sin causa aparente presenta tos conexpectoración amarillenta de predominio nocturno, dolor torácico tipo punzante de moderada intensidad y disnea de grandes esfuerzos, por los cual toma aguas medicinales sin sentir mejoría. Hace 8 días atráspresenta disfonía, perdida de peso progresivo, diaforesis nocturna, hiporexia, disnea de pequeños esfuerzos y astenia marcada por lo cual acude a esta casa de salud.
ANTECEDENTES PERSONALES NOPATOLÓGICOS:
Vacunas: La paciente refiere que tiene todas las vacunas
Enfermedades en la infancia: a presentado sarampión
Alergias:no presenta
Dieta: hipocalórica
Actividad Física: sedentarioFuma: no fuma
Alcohol: ingiere bebidas alcohólicas desde los 30 años en campañas de 1 a 2 semanas con periodos de remisión de 1 a 2 meses.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
No ha presentadoninguna enfermedad anteriormente
ANTECEDENTES FAMILIARES:
No refiere
REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS Y APARATOS:
Paciente refiere que hace 8 días presenta Cefalea holocraneana, mialgias enambos miembros inferiores, disuria y dolor abdominal generalizado.
CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA:
Baja. Casa propia de abode que no cuenta con todos los servicios básicos especialmente letrina.PERSONALIDAD:
Introvertido Estable
FUENTE:Directa
EXAMEN FISICO:
EXAMEN FISICO GENERAL:
FC: 66
TA: 100/70
T: 38°C axilar
R: 35
Talla: 1.65mPeso:...
ESTABLECIMIENTO: Hospital Vicente Corral Moscoso
DATOS DE FILIACION:
Nombres: Manuel Cruz
Apellidos: Bueno Zumba
Edad: 38 años
Sexo: M
Estado Civil: CasadoInstrucción: Primaria incompleta
Ocupación: Hace 3 meses trabajaba en construcción
Procedencia: Cuenca
Residencia: Santa Ana del Valle
Raza: Mestiza
Religión: Católica
Fecha de Ingreso: sábado 6de oct del 2012
MOTIVO DE CONSULTA:
Tos con expectoración, disfonía y alza térmica
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que hace 3 meses y sin causa aparente presenta tos conexpectoración amarillenta de predominio nocturno, dolor torácico tipo punzante de moderada intensidad y disnea de grandes esfuerzos, por los cual toma aguas medicinales sin sentir mejoría. Hace 8 días atráspresenta disfonía, perdida de peso progresivo, diaforesis nocturna, hiporexia, disnea de pequeños esfuerzos y astenia marcada por lo cual acude a esta casa de salud.
ANTECEDENTES PERSONALES NOPATOLÓGICOS:
Vacunas: La paciente refiere que tiene todas las vacunas
Enfermedades en la infancia: a presentado sarampión
Alergias:no presenta
Dieta: hipocalórica
Actividad Física: sedentarioFuma: no fuma
Alcohol: ingiere bebidas alcohólicas desde los 30 años en campañas de 1 a 2 semanas con periodos de remisión de 1 a 2 meses.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
No ha presentadoninguna enfermedad anteriormente
ANTECEDENTES FAMILIARES:
No refiere
REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS Y APARATOS:
Paciente refiere que hace 8 días presenta Cefalea holocraneana, mialgias enambos miembros inferiores, disuria y dolor abdominal generalizado.
CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA:
Baja. Casa propia de abode que no cuenta con todos los servicios básicos especialmente letrina.PERSONALIDAD:
Introvertido Estable
FUENTE:Directa
EXAMEN FISICO:
EXAMEN FISICO GENERAL:
FC: 66
TA: 100/70
T: 38°C axilar
R: 35
Talla: 1.65mPeso:...
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