Historia Clinica
Páginas: 2 (297 palabras)
Publicado: 22 de octubre de 2012
HISTORIA CLINICA |
Fecha: Historia No. 000_ |
DATOS PERSONALES |
Nombre Completo:__________________________________ D.I:___________de__________Fecha de Nacimiento:______________________________ Edad:_______ Sexo: M F _Dirección Residencia:_____________________________ Teléfono: __________________DirecciónTrabajo:________________________________ Teléfono: __________________Correo Electrónico:_______________________________ Celular: __________________Ocupación: Estado Civil: No. Hijos:|
DATOS MEDICOS |
Motivo de consulta: * Enfermedades que padece _________________ _________________ _________________ * Portador de marcapasos SI__NO__ * Arritmia cardiaca SI__NO__* Heridas SI__NO__ * Hipertensión SI__NO__ * Hipotensión SI__NO__ * Cáncer SI__NO__ * Hipertiroidismo SI__NO__ *Hipotiroidismo SI__NO__ * Epilepsia SI__NO__ * ¿Está en embarazo?: SI__NO__ Tiempo gestación:______ Esta amamantando: SI__NO__ * ¿Cuántos embarazos ha tenido? _____ * ¿Cuálmétodo de planificación usa? ______________ Fecha último periodo_______ * ¿Cuántas horas duerme? __________ * ¿Hace hematoma con facilidad? SI__NO__ * ¿Tiene fragilidad capilar? SI__NO__* ¿Sufre de varices? * ¿Sufre de estreñimiento? SI__NO__ ¿Durante cuántos días? ______ * ¿Tiene desviación de columna? SI__NO__ * ¿Fuma? SI__NO__ ¿Cuántos cigarrillos diarios?_____ * ¿Ingiere licor? SI__NO__ * ¿Tiene espasmos musculares? SI__NO__ ¿Estrés? SI__NO__ ¿Calambres? SI__NO__ * ¿Tumoraciones malignas? SI__NO__ * ¿Retiene líquidos? SI__NO__ *¿Flebitis? SI__NO__ ¿Sinusitis? SI__NO__ ¿Rinitis? SI__NO__ * ¿Tiene piel queloide? SI__NO__ * ¿Cuántos vasos de agua toma diariamente? _____ * ¿Sufre de dolores de cabeza...
Fecha: Historia No. 000_ |
DATOS PERSONALES |
Nombre Completo:__________________________________ D.I:___________de__________Fecha de Nacimiento:______________________________ Edad:_______ Sexo: M F _Dirección Residencia:_____________________________ Teléfono: __________________DirecciónTrabajo:________________________________ Teléfono: __________________Correo Electrónico:_______________________________ Celular: __________________Ocupación: Estado Civil: No. Hijos:|
DATOS MEDICOS |
Motivo de consulta: * Enfermedades que padece _________________ _________________ _________________ * Portador de marcapasos SI__NO__ * Arritmia cardiaca SI__NO__* Heridas SI__NO__ * Hipertensión SI__NO__ * Hipotensión SI__NO__ * Cáncer SI__NO__ * Hipertiroidismo SI__NO__ *Hipotiroidismo SI__NO__ * Epilepsia SI__NO__ * ¿Está en embarazo?: SI__NO__ Tiempo gestación:______ Esta amamantando: SI__NO__ * ¿Cuántos embarazos ha tenido? _____ * ¿Cuálmétodo de planificación usa? ______________ Fecha último periodo_______ * ¿Cuántas horas duerme? __________ * ¿Hace hematoma con facilidad? SI__NO__ * ¿Tiene fragilidad capilar? SI__NO__* ¿Sufre de varices? * ¿Sufre de estreñimiento? SI__NO__ ¿Durante cuántos días? ______ * ¿Tiene desviación de columna? SI__NO__ * ¿Fuma? SI__NO__ ¿Cuántos cigarrillos diarios?_____ * ¿Ingiere licor? SI__NO__ * ¿Tiene espasmos musculares? SI__NO__ ¿Estrés? SI__NO__ ¿Calambres? SI__NO__ * ¿Tumoraciones malignas? SI__NO__ * ¿Retiene líquidos? SI__NO__ *¿Flebitis? SI__NO__ ¿Sinusitis? SI__NO__ ¿Rinitis? SI__NO__ * ¿Tiene piel queloide? SI__NO__ * ¿Cuántos vasos de agua toma diariamente? _____ * ¿Sufre de dolores de cabeza...
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