Historia Clinica

HISTORIA CLINICA
  En apreciación general, la historia clínica es un instrumento médico – legal, de gran utilidad para el personal del área de la salud. Su importancia radica en el simple hecho de que es una herramienta útil en el centro de salud donde se labora (público o privado); como de orden judicial tanto para el reconocimiento forense o arbitrajes penales. La historia clínica deacuerdo con las normas generales de la ciencia de la salud, es el resultado del trabajo medico en el paciente, la realización de la fase cognoscitiva de la relación médico – paciente, el cual tendrán un análisis o síntesis que será conocido como diagnóstico y tratamiento. Los objetivos de la historia clínica se pueden resumir en: 1- Asistencial, porque trata de conseguir una correcta elaboración deldiagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento; 2- Docente, porque la información recogida en las historias clínicas proporciona muchos datos para el estudio y función docente; 3- Investigadora, porque proporciona la oportunidad de investigar casos clínicos; 4- Sanitario, porque se involucra con pacientes que requieren salud y permite realizar levantamientos epidemiológicos;5- Administrativa, porque permite evaluar cuantitativa y cualitativamente a grupos erarios y 6- Control de Calidad, porque contribuye a establecer un juicio de valor de la actuación profesional.


HISTORIA CLÍNICA
I PARTE

INTERROGATORIO O ANAMNESIS.

 La historia clínica comprende de una entrevista (anamnesis, que significa traer a la memoria), el examen clínico, pruebascomplementarias, síntesis, conclusiones en el diagnóstico, pronóstico y su consecuencia inmediata, la actitud y decisión terapéutica. La anamnesis es la secuencia sistemática acumulativa de hechos consistentes que se agrupan para facilitar un diagnóstico correcto y con el examen clínico bucal complementando un plan de tratamiento adecuado. En sí, la anamnesis refleja el historial medico del paciente y de susfamiliares. La anamnesis se denomina directa cuando se interroga al enfermo, e indirecta, cuando por circunstancias diversas se realiza a familiares allegados.
Ahora bien el Interrogatorio o Anamnesis, consiste en interrogar al paciente, sobre los padecimientos actuales y pasados. En él se investigará los datos personales como son: nombre y apellido, edad, estado civil, raza, profesión,domicilio, lugar de nacimiento, motivo de la consulta, historia familiar.

a) Motivo de consulta: Se debe hacer énfasis en el motivo que lo llevó a la consulta; el paciente puede acudir no solo por dolor, sino por trastornos funcionales, alteraciones de la salivación, halitosis, tumoraciones, hemorragias gingivales, movilidad dentaria, mal posiciones o por una revisión de rutina, entre otras, seescribe textualmente y entre comillas.

b) Enfermedad actual: Debemos determinar signo, síntoma o afección principal más evidente .Relato cronológico de la molestia principal y síntomas asociados, desde el inicio hasta el momento en que se realiza la historia, en la consulta. El relato debe ser conciso, para orientarnos y recordar las características que debemos precisar ; utilizamos como guíanemotécnica la muy conocida frase: ALICIA DR

Aparición, Localización, Intensidad, Carácter o concomitantes, Irradiación, Alivio o agravantes, Duración, Recidiva/frecuencia.

Aunque el paciente se presente asintomático deben definirse en el interrogatorio las circunstancias que rodean su motivo de consulta, ya que el dolor no es siempre motivo de consulta. Por lo tanto no esaceptable colocar como enfermedad actual, solamente las palabras “paciente asintomático” si el paciente va a recibir tratamiento odontológico, ya que están íntimamente relacionados la enfermedad actual con el diagnóstico y el plan de tratamiento. Si el paciente no refiere enfermedad actual implica que no requiere tratamiento alguno.
No es necesario colocar el nombre, sexo y edad del paciente,...