HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLÍNICA

ECTOSCOPIA
Paciente mujer de aparentemente 17 años de edad hospitalizada se encuentra en decúbito dorsal con vía periférica permeable en miembro superior izquierdo , en aparente regular estado de salud general , aparentemente lucida y orientada en tiempo espacio y persona

I.-ANAMNESIS
TIPO ANAMNESIS: Directa
CONFIABILIDAD:1.-FILIACIÓN:
NOMBRES Y APELLIDOS: LINA PEÑALOZA CAMASCO
EDAD: 17 AÑOS
SEXO: femenino
RAZA: Mestiza
OCUPACIÓN: estudiante
ESTADO CIVIL: soltera
GRADO DE INSTRUCCIÓN: secundaria
RELIGIÓN:evangélica
IDIOMA : castellano
LUGAR DE NACIMIENTO: Huancavelica - colcabamba
LUGAR DE PROCEDENCIA: Huancayo
LUGAR DE RESIDENCIA O DOMICILIO: psj. Marticorena s/n – EL TAMBO
FECHA DE HISTORIA CLÍNICA: 18 / 05 / 2011
2.- ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 5 días
EPISODIO ACTUAL 2 DÍAS
FORMA DE INICIO:DE FORMA INSIDIOSA
Desde Hace 5 días Se Han Presentado Los Síntomas De Forma Gradual Y Poco Percibido Por El Paciente

CURSO : DE CURSO PROGRESIVO
Los Síntomas Han Incrementado Su Intensidad
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES :
Cefaleas
Sensación de alza térmica
Aumento Del Meteorismo Intestinalrectorragia
Astenia física
Dolor corporal
pérdida de conciencia
RELATO :
Paciente mujer de 17 años que ingresa a emergencia por presentar astenia física , dolor muscular en todo el cuerpo y sensaciones de desvanecimiento que se iniciaron horas antes de presentarse ala emergencia después de haber sufrido rectorragia de regular cantidad (de dos tazas aproximadamente ) conpresencia de coágulos sanguíneos con ausencia de dolor en la cual la paciente refiere que hubo pérdida de conciencia de la cual se incorporo por sus propios medios.
En los cinco últimos días y de forma insidiosa la paciente refiere cefaleas intensas tipo punzadas localizadas en zona frontal irradiadas hacia la zona occipital las cuales incrementaron su intensidad y frecuencia en estosúltimos días acompañados de sensación de alza térmica que se presentaba en horas de la tarde las cuales no cedían por si solos siendo calmadas con la toma de paracetamol 1tab cada vez que se presentaba la fiebre ,estos síntomas han evolucionado de forma progresiva empeorando la condición del paciente.
Además en estos últimos días la paciente refiere que hubo un aumento delmeteorismo intestinal
Paciente refiere que aproximadamente hace dos años le diagnosticaron anemia por déficit de nutrientes en la cual recibió tratamiento por solo dos meses.
3.- FUNCIONES BIOLÓGICAS
APETITO : Paciente Refiere Haber Disminuido Su Apetito Respecto A Lo Habitual (como a cada ratito)
SED : Refiere Que Se Encuentra Conservada Respecto A lo Habitual
(DE 5 - 6VASOS DIARIOS)
MICCIÓN : Refiere Que Se Encuentra Conservada Respecto A lo Habitual
(DE 3 – 4 VECES DIARIOS)
DEPOCISION : Paciente Refiere Que A Habido Un Cambio En La Frecuencia Respecto A Lo Habitual (una vez cada dos días)
CAMBIO PONDERAL: Paciente Refiere Que A Habido Una Disminución Respecto A lo Habitual En El Último Mes
SUEÑO:Paciente Refiere Que Se Encuentra Conservada Respecto A Lo Habitual
4.-REVISIÓN ANAMNESICA POR APARATO Y SISTEMAS:
PIEL Y FANERAS:
Paciente Refiere No Tener Alguna Lesión Dérmica Además Refiere No Tener Prurito Y No Presentar Micosis En Las Uñas
CABEZA:
Paciente refiere cefaleas muy intensas tipo punzadas que inician en zona frontal y se irradian a la zona...