Historia Clinica

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS

HISTORIA CLINICA GENERAL
SERVICIO: MEDICINA INTERNA
INTERROGATORIO: DIRECTO
CAMA: 323

Nombre: ESTRADAAYALA JOSE ANGEL
Edad: 49 años
Estado civil: Casado
Fecha de ingreso: 08/Mzo/2012

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Negados.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.
Habita en casa propia,cuenta con todos los servicios, 2 habitaciones, 3 habitantes. Zoonosis (+).
Alimentación buena en cantidad y calidad. Baño y cambio de ropa diario. Tabaquismo y alcoholismo suspendidos en el ´93.Toxicomanías negadas.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Quirúrgicos: Colocacion de cateter Tenchkoff en el 2004.
Cronicodegenerativos: DM desde el 93, actualmente en control, sin tx.
Traumáticos:Negados.
Alérgicos: Negados.
Transfusionales: Hace 4 años.

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino de 49 años de edad el cual inicia hace 3 dias con episodios de vomito, nausea y diarrea por loque es llevado al servicio de urgencias por sus familiares donde se decide su egreso a este servicio.


INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Respiratorio: preguntados y negados
Cardiovascular:preguntados y negados
Digestivo: preguntados y negados
Urinario: preguntados y negados
Nervioso: preguntados y negados
Genital: preguntados y negados
Musculo esqueletico: preguntados y negados.HABITUS EXTERIOR
Masculino de 49 años, de edad mayor a la cronológica, consciente, cooperador, orientado en tiempo, lugar y persona, fascie renal, invidente.

SIGNOS VITALES
TA: 120/75 mmHg, Fr: 18 Rpm ,Fc: 72 lpm , T: 36.1 °C


EXPLORACION FISICA
Cabeza: Normocéfalo, adecuada implantación de cabello, con ceguera, pabellones auriculares simétricos, membranatimpánica integra, cejas normales, simétricas, bien implantadas, nariz central, narinas permeables.

Cuello: Cilíndrico, no se aprecian megalias o masas palpables. Pulsos carotideos presentes.

Tórax:...