historia clinica

La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital
 o en el centro de atención primaria
, o en unconsultorio médico. La historia clínica está incluida dentro del campo de la semiología clínica
.
El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de informaciónhospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendenciacomo documento legal.
La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico
, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:
* La *anamnesis* es la información surgida de la entrevista clínica
 proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
*exploración física
 o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
* exploracióncomplementaria
 (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente;
* diagnósticos presuntivos: basados en la informaciónextraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evoluciónnatural de la enfermedad;
* juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constanciadel curso de la enfermedad;
* tratamiento instaurado.
Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:
* datos subjetivos proporcionados por el paciente
* datos...