historia clinica

HISTORIA CLINICA
FILIACION
1. Nombre: Graciela Melendez Quijahuaman
2. Edad: 84 años Fecha de nacimiento: 25/12/1929
3. Sexo: Femenino
4. Raza: Mestiza
5. Religión: Católico
6. Grado deinstrucción: Analfabeta
7. Ocupación: Ama de casa, agricultura
8. Lugar de nacimiento: Camana
9. Lugar de procedencia: Camana
10. Fecha de ingreso: 04/11/2014 referida de camana.
11. Fecha deelaboración de la historia: 12/11/2014
12. Informante: La paciente y su hija
13. Elaborado por: Díaz Muñoz Omar; Quispe Becerra Josué
ENFERMEDAD ACTUAL
1. Tiempo de enfermedad: 2 años aprox.
2.Inicio de enfermedad: Insidioso
3. Evolución: Progresiva
4. Síntomas principales: Dolor abdominal, ictericia, perdida de peso
5. Relato clínico:
Familiar de paciente refiere que hace aproximadamente2 años la paciente inicia con un cuadro clínico caracterizado por “cólicos” abdominales, localizados en epigastrio de leve intensidad, que calmaban espontáneamente o con remedios caseros “anís,coca” y sal de Andrews, estos episodios de dolor ocurrían después de las comidas, por lo que la paciente refería que “las comidas le caían mal”, se presentaban en un inicio esporádicamente, 1 episodio cada2 a 3 semanas, pero luego se hicieron más frecuentes y severos. En tres ocasiones, debido a que el dolor fue muy intenso y que no calmaba, acudió a hospital de Camana donde le daban tratamiento ymejoraba. Hace 3 a 4 semanas aproximadamente familiares notan coloración “amarillenta” de piel, asociado a orinas oscuras; familiares asumen que era “anemia”; hace 2 semanas coloración amarillenta sehace más intensa por lo que acuden a hospital de la policia, se le solicitan exámenes y se le hace la referencia al HRHD para más estudios. Además paciente refiere que durante el lapso de laenfermedad ha perdido peso.


Funciones biológicas:
Apetito: Disminuido
Sed: Conservada
Sueño: Disminuido
Orina: Oscuras
Heces: Características conservadas.
ANTECEDENTES
Personales...