Historia Clinica

HISTORIA CLINICA COMPLETA
EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
 
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|El objetivo de éste modelo es tener una idea de cada una de las cosas que no se nos deben escapar en la |
|historia clínica completa de una paciente ginecológica u obstétrica, queda a ustedes adaptarlo a cada caso y||ser lo suficientemente acusiosos. En la tutoría de donde lo aprendí nos hicieron historiar a 40 pacientes |
|para que se nos quedara y realmente fue efectivo. Puedes imprimirlo y usarlo para hacer tus historias. |
|Espero les sirva. |
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1. DATOS GENERALES
|Universidad de El Salvador.  |
|Hospital: ______________________.  |
|Fecha y hora de ingreso: ___________ __ de ________ de 200_, a las __:__ _m . |
|Fecha y hora de la historia: ___________ __ de ________ de 200_, a las __:__ _m .  |
|Servicio:_______________________ # cama:____  |
|# de registro: ________-__  |
|Fuente y confiabilidad de la información:____________________________________. |


2. DATOS PERSONALES 

|Nombre:__________________ |Religión: ___________________ |
|________________________.  |__________________________.  |
|Edad: ___ años.  |Ocupación: __________________. |
|Fecha de Nacimiento: ______________.  |# deTeléfono: _____________.  |
|Nacionalidad: ________________.  |Dirección actual: ______________ |
|Escolaridad: ________________.  |__________________________. |
|Estado Civil:____________. ||


3. DATOS GINECOOBSTETRICOS 
1. Fórmula Gineco-obstétrica: G__P__-__-__-__
2. Fecha de último parto: ___ de _______ de 200__.
3. Fecha de última regla: ___ de _______ de 200__.
4. Amenorrea: _____ semanas.
5. Fecha probable de parto: ___ de _______ de 200__.


4. MOTIVO DE CONSULTA 
Puedehaber uno o varios. Son los síntomas en lenguaje vulgar.
"___________________________________"
5. PRESENTE ENFERMEDAD 
Se describen los síntomas principales en lenguaje técnico. 
Síntoma principal: Es lo que causa más riesgo a la madre o al niño. 
Quien sabe de riesgo es el médico, no la paciente. Por eso es que escogemos lo que vamos a escribir. 
Cuatroaspectos deben ser descritos en la presente enfermedad: 
1. Historia cronológica de los síntomas principales, con todas sus características.
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2. Antecedentes de éstos símtomas principales. Decir si es primera vez que presenta éste cuadro.
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