Historia Clinica

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

N° H. C.: 0035
Servicio: Pediatría

1) DATOS DE FILIACIÓN:

• Nombre: XXXXXXXX
• Edad: 11 meses
• Sexo: Mujer
• Raza: Indígena
• Religión: NO DEFINIDA
• Idioma: Español
• Grado de Instrucción: Ninguna
• Lugar de Nacimiento: Otavalo
• Fecha de nacimiento: 21 de Noviembre del 2011
• Lugar de Procedencia: Inmantag
• Domicilio: Inmantag
• Teléfono: notienen (domicilio, móvil)
• Persona Responsable: Est/Enfermería Yadira Cabrera

2) HISTORIA SOCIOAMBIENTAL:

Madre de 16 años, instrucción primaria incompleta de ocupación Ama de Casa. Padre de 22 años, instrucción primaria incompleta de ocupación Jornalero.
La menor de 3 hermanos, vive con sus padres y hermanos, abuelos paternos.

INDICADORES DE IMPORTANCIA:
* Al momento de laconsulta madre es quien acompaña a la consulta a la niña, con manejo inadecuado de la misma.
* Madre adolescente.

3) ESTADO ECONOMICO:

Madre sin ingreso económico, padre con sueldo inestable, ingreso mensual menor al sueldo básico.
* Problemas económicos marcados.

4) VIVIENDA
Domicilio ubicado en zona rural, casa de construcción antigua, un cuarto q ocupan 7 personas, serviciosbásicos solo electricidad, agua obtenida de un pozo, zona de peligro por no tener cerramiento. Presencia de 2 perros, propios y perros callejeros que rondan la casa, exposición a vectores.

INDICADORES DE IMPORTANCIA:
* Agua de procedencia dudosa.
* Peligro de accidentes.
* Exposición a vectores.
* Hacinamiento.

5) HABITOS PERSONALES.
Niña que recibe baño pasando un día, cambiode ropa todos los días. Consumo de leche materna, mas alimentación complementaria desde los 5 meses de edad. Consume leche no procesada.

INDICADORES DE IMPORTANCIA:
* Al momento de la consulta el niño con ropa limpia, cabello desordenado, con señales de descuido por parte de los cuidadores, e higiene deficiente.

6) FUNCIONES BIOLÓGICAS:

• Apetito: escaso
• Deposiciones: 4 a 5 vecesal día.
• Sueño: 4 horas durante la tarde, y 10 horas durante la noche
• Orina: niña usa pañal
• Peso: 9 kilos.

INDICADORES DE IMPORTANCIA:
* Falta de apetito.
* Numero de comidas deficiente.
* Peso bajo para la edad.


7) ANTECEDENTES FAMILIARES.

Madre adolescente primer embarazo a los 13 años.
Hermano mayor Dg. con Síndrome de Down, falleció por problema cardiacoAbuela materna con hipertensión arterial.

INDICADORES DE IMPORTANCIA:
* Madre Adolescente.
* Antecedentes de malformación congénita.

8) ANTECEDENTES PERSONALES

• Hospitalización a los 5 meses de edad por desnutrición, y anemia.
• Inmunizaciones, pendiente vacuna de los 4, y 6 meses de edad.
• Sin señales alérgicas hasta el momento.

INDICADORES DE IMPORTANCIA
* Antecedentesde desnutrición y anemia.
* Inmunizaciones incompletas.

Prenatales, Natales Y Posnatales.

Embarazo sin complicaciones aparentes, dos controles prenatales.
Resultado de una cesárea, labor de parto de más de 12 horas de evolución, decisión de realizar cesárea por sufrimiento fetal, con un peso al nacer de 2400 gr, apgar de 7 y 9, sin apego precoz ni y amamantamiento materno despuésdel nacimiento . Alta luego de 24 horas después del nacimiento, vacuna BCG al tercer día del nacimiento.

INDICADORES DE IMPORTANCIA:
* Presencia de riego prenatal, falta de controles médicos.
* Peso bajo al nacer.
* Apego precoz y amamantamiento inmediato ausente.

• Desarrollo psicomotriz:
Logro ejercer control sobre su cabeza, músculos del cuello y movimientos simétricos delas cuatro extremidades, a el 4 y 5 meses, logra dar la vuelta sobre si de forma que pasa de decúbito prono a decúbito supino sin dificultad, sentarse con apoyo, entre el 7 y 9 mes logra sentarse sola, apoyarse levantarse, caminar de la mano de un adulto y mantenerse de pie.

A la edad actual el niña camina con apoyo de un adulto, introduce alimentos con las manos a su boca, arrancha cosas,...