Historia clinica

15/01/2015 11:20am. Kathia Estrada Vazquez.

1. Ficha de Identificación
Nombre: Manuel Hernandez Heredia
Edad: 38 Años
Sexo: MNacionalidad: Mexicana
Edo. Civil: Casado
Orientación Sexual: Heterosexual
Escolaridad: Secundaria
Ocupación: Albañil
Religión: Católico
Lugar de Origen: México,Distrito Federal
Lugar deresidencia: México, Distrito Federal
Domicilio: Calle López Aguado num 21. Col. Cármen Serdán, Coyoacán, Distrito Federal.
Persona responsable: Beatriz Gonzalez Cruz (cónyuge)
Tipo de Interrogatorio: Directo2. Antecedentes
a) Heredo Familiares:
Madre diabética e hipertensa con 15 años de evolución. Resto interrogados y negados.

b) Personales Patológicos
Paciente refiere haber sufrido 5 luxacionesgleno-humerales recidivantes , indica próxima cirugía en un mes por parte de su clínica de salud.
Sufre de crisis epilépticas desde los 8 años de edad, actualmente controladas con Tegretol 400mg 2 xdía.
Resto de antecedentes negados.

c) Personales No patológicos
Paciente habita en departamento de paredes y techo de concreto que cuenta con 2 recamas, junto con otras 4 personas sin hacinamiento;la vivienda cuenta con electricidad, agua ineficiente y drenaje, zoonosis positiva (1 perro dentro del hogar).
Refiere baño cada 2 días, aseo dental 1 vez al día.
Tabaquismo positivo 3 cigarrillosal día, niega alcoholismo y toxicomanías.
Paciente refiere ser alérgico a la penicilina.
Paciente no cuenta con cartilla de vacunación en el momento de la consulta y refiere no saber si se encuentrainmunizado.


3. Padecimiento Actual
Paciente refiere haber sufrido caída de su plano de sustentación caminando por la calle el día de hoy hace aproximadamente 4 horas, dice haber colocado su brazoizquierdo en abducción horizontal y ligera rotación externa al caer recibiendo un trauma indirecto y posteriormente siente dolor intenso en la parte anterior del hombro especialmente en la zona del...