Historia Clinica

LA HISTÒRIA CLÍNICA:
És el registre escrit o mecanitzat de les dades personals, socials, administratius i mèdics d'un pacient, obtinguts a partir de manera directa o indirectament inconstantment actualitzats, de manera que permeti el seguiment sanitari de l'individu.
DADES MÍNIMES QUE HA DE CONTENIR LA HC
1.Dades d'identificacio del pacient: nº HC, nom i cognoms, dni, etc.
2.Documents del'episodi: ordre d'ingrés, l'alta voluntària, autorització especial de procediments.
3.Documents mèdics: informe d'alta, anamnesis i exploració fisica, fulles d'evolució, procediments diagnòstics, informes de laboratori, fulles d'analitica, informes de radiodiagnòstico, etc.
4.Documents d'infermeria: fulla de gràfica de constants d'infermeria, control de tractaments, control de provescomplementàries, etc.
5.Procediments terapèutics: fulles de tractament, fulles de consulta de pre anestèsia, protocol quirúrgic, fulla i gràfica de pre anestesia.
6.Altres documents: Informe de psicologia i treballador sociales.
OBJECTIUS D'UN ARXIU D'HISTÒRIES CLÍNIQUES
L'exclusivitat, originalitat i utilitat de la informació i utilitat de la informació que conté la història clínica fan d'aquest un documentmolt valiós i únic que es necessari resguardar per la seva importància, ja que:
1..Perquè la història clínica recull al feina del ppersonal sanitari que aten al pacient, per tant la informació que conté és única.
2.La història clínica és una font d'informació confidencial i l'únic medi de comunicació vàlid per transmetre informació entre els diferents membres d'un centre sanitari i queintervenen en l'assistència del pacient.
3.És una font d'informació per els àmbits docent investigació cientifica, epidemiologic, juridico,etc.
Els objectius dels arxius pera costidiar i organitzar les HC són:
1..Costodiar les HC, conservant-les i preservantles en bon estat i al llarg del temps, i fomentant la dotació d'instal.lacions adequades, locals i equipaments.
2.Organitzar i optimitzar elsprocessos que assegurin la transferència a l'arxiu dels expedients clínics generats en el centre per la seva costodia.
3.Emmagatzemar les històries clinique segons un sistema de claassificació iun mètode d'arxiu, establert d'acord amb principis de funcionalitat, ús de la documentació i disponibilitat d'espais i instal·lacions.
4.Difondre el seu fons documental promocionant el seu ús com a fonsd'informació per:
1. Pràctica assistencial
2. Docència
3. Investigació
4. Control qualitat
5. Recolzament a planificacio i gestió hospitalària.
6. Defensa dels interessos del pacient o de l'hospital.
FUNCIONS D'ARXIUS D'HISTÒRIES CLÍNIQUES
1. Recepció dels expedients i documents clínics: Aquí és troben els procediments d'obertura i identificaciódels expedients clínics, així com l'ordenació inumeració de tots els documents integrants de la història clínica a partir del manual d'ús que ha d'estar elaborat per el centre.
2. Instal·lació de les històries clíniques: consisteix en l'arxivat físic o material dels expedients clínics. S'han d'ubicar les històries clíniques a les estanteries del mobiliari destinades per això en el cultiu, seguint un sistema que permeti després la sevalocalització.l'arxiu determinarà el model de classificació o ordenació que s'utilitzarà.
3. Prèstams de les històries clíniques: Una acció que implicarà la sortida temporal dels documentsde l'arxiu. Consisteix en deixar el prèstec, els expedients clínica a aquelles persones que ho sol·licitin i que estiguin autoritzades per consultar-los en funció del que marca la legislació vigent i la normativa internadel centre en quan a confidencialitat de la història clínica.
4. Les històries clíniques es custodia dels expedients en els aspectes següents: La custodia de la docmentació compren 3 aspectes:
- Conservació: inclou les tasques d'organització de l'arxiu actiu i passiu segons l'ús de la documentació, l'eliminació de documents d'acord amb la legislació vigent i la normativa del propi centre,...