Historia Clinica

TRABAJO DE EPIDEMIOLOGIA

HISTORIA CLINICA

PRESENTADO POR: FREDINSON MUNIVE HERNANDEZ

PRESENTADO A: DR GOZALO

MEDICINA-6 SEMESTRE

UNIVERSIDAD DEL NORTE

BARRANQUILLA-ATLANTICO

HISTORIA CLÍNICADATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Dagoberto Muñoz Carbono
Documento de identidad: 7476159
Fecha de nacimiento: 2/01/1954
Edad: 51 años
Sexo: masculino
Estado civil: casado
Ocupación: Pensionado(Operador empacadora cemento Argos)
Escolaridad: Técnico
Raza: mestizo
Religión: católico
Natural: Ciénaga - Magdalena
Residente: Barranquilla
Procedente: Barranquilla
Dirección: Barrio Simón BolívarTeléfono: 3006562025
Eps: Nueva Eps
Confiabilidad: Buena
Fuente: Primaria
Fecha y Hora: 10/03/15 8:30AM


MOTIVO DE CONSULTA:
“Dolor en el pecho”

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere cuadro clínico de 7horas de evolución caracterizado por presentar dolor de aparición insidiosa, localizado en región precordial, tipo opresivo, de intensidad 8/10 en escala análoga del dolor, que se irradia a cuello ymandíbula, concomitante con disfagia, sudoración y sensación de disnea, que no mejoró con ingesta de losartán 50 mg y asa 100 mg, por lo cual decide consultar.





ANTESCEDENTES
I personales
Patológicosen la infancia: sarampión, varicela
Patológicos en la adultez: Hipertensión arterial
Farmacológicos: Losartán 50 mg/12 horas, Hidroclorotiazida 25 mg/día, y Asa 100 mg/día
Hospitalizaciones: niega.Quirúrgicos: apendice, cataratas
Alérgicos: prefguntados y negados
Traumáticos: niega
Transfusionales: preguntados y negados
Grupo sanguíneo: O+
Vacunas: refiere tener el esquema completo. Nomuestra carnet
Tóxicos: niega consumo de cigarrillo. Consumo de alcohol cada 15 dias ½ canasta de cerveza

II heredofamiliares:
Padre: murio a los 48 años de un infarto
Madre: HTA


III Nopatológicos:
socioeconomicos
Habita en casa de 3 habitaciones, con 5 personas. Material de vivienda: techo de eternit, piso de baldosa. Servicios públicos: agua, luz, alcantarillado, gas
Zoocontactos: niega...