Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

PRESENTADO A: ANDREA BUITRAGO

PRESENTADO POR: NATALIA HERNANDEZ

UNIVERSIDAD LIBRE
IV SEMESTRE
ENFERMERIA
30-09-10
HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS
DATOS PERSONALES:
*NOMBRE: Laura Jiménez rodríguez
* EDAD: 20
* SEXO: femenino
* ESTADO CIVIL: soltera
* NACIONALIDAD: colombiana
* DOMICILIO: manzana 7 casa 10 Bombay
* RELIGION: católica
*PERSONA RESPONSABLE DEL PACIANTE: diana rodríguez
* EMPRESA DE SALUD: café salud
MOTIVO DE CONSULTA
* La paciente se queja de un dolor muy intenso en la parte superior del abdomen y presentaemesis, el dolor empezó hace 5 días y el dolor se intensifica al pasar los días.
ENFERMEDAD ACTUAL
* Gastritis
EXPLORACION DE ANTECEDENTES
* ANTECEDENTES PATOLOGICOS: no refiere
*ANTECEDENTES QUIRURGICOS: no refiere
* HOSPITALIZACIONES PREVIAS: no refiere
* ANTECEDENTES TRAUMATICOS: no refiere
* ANTECEDENTES TRANSFUNCIONALES: no refiere
* ANTECEDENTES ALERGICOS: norefiere
* INMUNIZACIONES: esquema de vacunación completo de la infancia y adulto
* HISTORIA TOXICOLOGICA:
* CONSUMO DE ALCOHOL: no refiere
* TABAQUISMO: no refiere
* ABUSO DESUSTANCIAS: no refiere
* INTOXICACION ACCIDENTAL O DELICTIVAS: no refiere
* ANTECEDENTES OCUPOCIONALES: no refiere
* ANTECEDENTES AMBIENTALES: no refiere
* ANTECEDENTES FAMILIARES: la madresufre de gastritis
* HISTORIA SEXUAL:
* TIPO: activa
* EDAD INICIO: 18 años
* PROTECCION: inyectables no especifica nombre
* HISTORIA GINECO-OBSTETRICA:
* MENARQUIA: 11 años* CICLOS MESTRUALES: regular
* G: 0, P: 0, A: 0, C: 0, V: 0, MV: 0
* ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS: anticonceptivos no especifica nombre
* USO DE TERAPIAS ALTERNATIVAS: no refiereEXAMEN FISICO
* TEMPERATURA: 36,5°C
* PULSO: 97 X minuto
* PRESION ARTERIAL: 100 – 70
* FRECUANCIA RESPIRATORIA: 19 X minuto
* POSICION: fowler
* CONCIENCIA: lucida
* PESO:...