Historia clinica
Páginas: 2 (440 palabras)
Publicado: 21 de septiembre de 2010
I. DATOS DE IDENTIFICACION:
Nombres Carlos Julio
Apellidos: Violet García
Género: Femenino
Edad: 47 años
Fecha de nacimiento: 15 de febrero de 1963
Lugar de nacimiento: Córdoba, Chinù
Estadocivil: Soltero
Religión: Católico
Ocupación: comerciante
Evaluación: 18 de marzo 2010
II. Apariencia General.
En cuanto a los rasgos físicos y constitucionales Carlos Violet de 47 años deedad, piel morena, contextura normal, cabello color negro, liso, bien peinado, cara redonda, orejas tamaño normal, labios finos, barba reciente. Su vestimenta se constituía de una camisa de cuadrosazul claro con blanco, un mono azul oscuro, cotizas azul oscuro. Sus uñas de pies y manos cortas, bien cuidadas. Se observaron algunas cicatrices en su brazo izquierdo.
III. Actitud ante laEntrevista:
En cuanto a la actitud Carlos, se mostró cordial, educado, colaborador, sonriente, amable, hizo contacto visual con todas las personas presentes, se presento revelando su nombre y suapellido, mantuvo una postura corporal erguida adecuada ,su tono de voz fue adecuado, su vocabulario fue científico al manifestar las explicaciones sobre su trastorno, durante toda la entrevista fuecoherente.
IV. Motivo de Consulta
A la paciente en cuestión el entrevistador le pregunto, ¿Porque estaba hospitalizado? manifestó textualmente “Soy bipolar y estoy aquí porque me acusaron de quererrobar en un taller de camiones, porque la última vez que estaba en fase maniaca me escape y me metí en ese taller a dormir bajo un camión”.
V. Enfermedad Actual
* Trastorno afectivobipolar
* Discinesia tardía
El paciente tiene un año y dos meses internado en el hospital psiquiátrico por bipolaridad. Actualmente es medicado con tegretol, balpron.
Ha sido internado en elHospital psiquiátrico 10 veces de las cuales se ha escapado en 5 oportunidades. Tuvo un intento de suicidio. En Cartagena fue internado 2 veces. Su primer ingreso duro tres semanas y este fue en...
Nombres Carlos Julio
Apellidos: Violet García
Género: Femenino
Edad: 47 años
Fecha de nacimiento: 15 de febrero de 1963
Lugar de nacimiento: Córdoba, Chinù
Estadocivil: Soltero
Religión: Católico
Ocupación: comerciante
Evaluación: 18 de marzo 2010
II. Apariencia General.
En cuanto a los rasgos físicos y constitucionales Carlos Violet de 47 años deedad, piel morena, contextura normal, cabello color negro, liso, bien peinado, cara redonda, orejas tamaño normal, labios finos, barba reciente. Su vestimenta se constituía de una camisa de cuadrosazul claro con blanco, un mono azul oscuro, cotizas azul oscuro. Sus uñas de pies y manos cortas, bien cuidadas. Se observaron algunas cicatrices en su brazo izquierdo.
III. Actitud ante laEntrevista:
En cuanto a la actitud Carlos, se mostró cordial, educado, colaborador, sonriente, amable, hizo contacto visual con todas las personas presentes, se presento revelando su nombre y suapellido, mantuvo una postura corporal erguida adecuada ,su tono de voz fue adecuado, su vocabulario fue científico al manifestar las explicaciones sobre su trastorno, durante toda la entrevista fuecoherente.
IV. Motivo de Consulta
A la paciente en cuestión el entrevistador le pregunto, ¿Porque estaba hospitalizado? manifestó textualmente “Soy bipolar y estoy aquí porque me acusaron de quererrobar en un taller de camiones, porque la última vez que estaba en fase maniaca me escape y me metí en ese taller a dormir bajo un camión”.
V. Enfermedad Actual
* Trastorno afectivobipolar
* Discinesia tardía
El paciente tiene un año y dos meses internado en el hospital psiquiátrico por bipolaridad. Actualmente es medicado con tegretol, balpron.
Ha sido internado en elHospital psiquiátrico 10 veces de las cuales se ha escapado en 5 oportunidades. Tuvo un intento de suicidio. En Cartagena fue internado 2 veces. Su primer ingreso duro tres semanas y este fue en...
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