Historia clinica

INTRODUCCIÓN.
Historia clínica
La historia médica es la historia de la enfermedad de la vida pasada del paciente. Es el punto de partida para el diagnóstico y un médico hábil generalmente llega a un diagnóstico por lo menos tentativo al obtener la historia clínica. Se debe seguir un plan ordenado para no pasar por alto datos pertinentes.
La historia tiene partes principales:
 Datos deintroducción:
 Fecha del examen.
 Información sobre el paciente. (Datos generales).
 Fuente y veracidad de la historia. (Algún familiar o expediente médico previo o ambos)
 Resumen de los contactos previos del paciente con servicios médicos, incluyendo hospitalizaciones y cuidados ambulatorios.
 Molestia principal.
 Enfermedad actual.
 Información de antecedentes.
 Historiaanterior.
 Historia familiar.
 Historia social o personal.
El procedimiento de la entrevista es generalmente el mismo orden de los puntos principales, sin embargo el paciente puede tener una molestia que le impida o le moleste el tener que contestar las preguntas de la historia, así que se debe ser cortés y atender primero la dolencia actual del paciente y después llenar el cuestionario, perose pueden ir obteniendo datos para el mismo durante nuestra entrevista con el paciente. Se debe escribir cronológicamente la enfermedad actual, es decir en el orden que ha ocurrido, no como lo narra el paciente. Se pueden ir tomando notas al llevar a cabo la entrevista y después llenar completamente la historia aunque algunas ocasiones se recomienda anotar todo en el interrogatorio.
Al preguntaral paciente acerca de la dolencia actual podrá darnos la molestia que tiene no dándonos algunos síntomas previos importantes, por lo que se le pedirá que se explique mejor amablemente con la pregunta “¿podría hablarme más de ello?” el paciente por si sólo describirá más completamente la sintomatología.
He aquí las preguntas básicas para un interrogatorio más sencillo y completo:
Inicio delsíntoma.
¿Cuándo? Cuando se presento la molestia por primera vez, su frecuencia.
¿Qué? Exactamente que es lo que siente, apareció súbitamente o presento algunos síntomas previos, su estado general desde la molestia.
¿Dónde? Que parte del cuerpo, alguna extensión de la molestia.
¿Por qué? Que cree el paciente que es, donde estaba y que actividad estaba realizando cuando pasó.
Evolución.
¿Cómo?Variaciones, mejoró o empeoró, evoluciono rápida o lentamente.
¿Cuándo? Desde que apareció, ¿cuánto cambio el síntoma?
¿Por qué? Que lo hizo empeorar, que se ha aplicado para mejorar, que lo ha empeorado.
¿Qué más? Otros síntomas.
Estado actual.
¿Qué? ¿Cómo es el síntoma ahora?, como se siente, otros.
¿Dónde? Se ha extendido el síntoma, se ha reducido el área.
¿Por qué? Ha hecho o tomado algoel paciente para su estado actual.
Después se proseguirá con el interrogatorio obteniendo los antecedentes del paciente, para esto se debe haber obtenido ya una buena comunicación con el paciente, si no, deberá superarse cualquier barrera que este ponga a fin de terminar la entrevista, las pregunta deben ser cortas y ayudar al paciente a que sus respuestas también lo sean. Se obtendrá informaciónsobre los siguientes parámetros.
Salud general y registro del peso corporal
Enfermedad de la niñez
Enfermedades de la edad adulta
Lesiones
Operaciones
Inmunizaciones
Medicamentos anteriores y actuales
Resumen de hospitalización previas
En niños y lactantes
Informes sobre el nacimiento
Registro obstétrico de la madre
La historia familiar consta de dos partes 1. Estado actual de losfamiliares y 2. Enfermedades con “tendencias familiares”, como son asma, hipertensión, cardiopatía, enfermedad renal, artritis, tuberculosis, diabetes, cáncer, migraña, epilepsia, o locura.
Después se realizará la revisión de sistemas, en este interrogatorio las preguntas se formulan por orden sistema por sistema. Las respuestas serán síntomas o afecciones. Para cada una deberán determinar, por...