HISTORIA CLINICA

UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA EQUINOCCIAL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS “EUGENIO ESPEJO”
MEDICINA

NOMBRE: MARIO MEJÍA YÉPEZ
CURSO: 5 TO “C”
FECHA: 07 DE DICIEMBRE DEL 20015
HISTORIA CLINICA.

MOTIVO DECONSULTA

Dolor y rigidez en tobillo derecho

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenina de 8 años quien acude por artritis en tobillo derecho de 24 horas de evolución con fiebre de 38 °C no asociada atrauma o lesión, con historia previa de faringitis y fiebre no cuantificada hace dos semanas sin evaluación médica y tratada en casa con aspirina infantil. Dos días posteriores a su ingreso presentóartritis en muñeca izquierda, rodilla derecha, articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales del tercer y cuarto dedo de la mano izquierda, que remitieron al quinto día intrahospitalariopersistiendo sólo el edema en los dedos de la mano izquierda, luego en el sexto día intrahospitalario inicio artritis en dedos del pie izquierdo asociados a fiebre mayor de 38°C que persistió hasta eldécimo día intrahospitalario. Al sexto día intrahospitalario inicio aleteo nasal, taquipnea y dificultad respiratoria sobretodo en decúbito supino.

ANTECEDENTES PERINATALES

Producto N° 2 de madre de35 años
G5 P5 C0 A0.
Embarazo de 40 semanas sin complicaciones ni patologías.
Vía: vaginal
Parto: eutócico
Peso al nacer: 3170 gramos
Talla: 49 cm.
Perímetro cefálico: 33 cm.
No presentópatologías neonatales

HISTORIA NUTRICIONAL

Lactancia materna: hasta los tres años de edad.
Otros tipos de leche recibida: leche entera.
Ablactación con: verduras licuadas, a la edad de: 6 meses.
Tipo ycantidad de leche que toma actualmente: leche entera 3 vasos por semana
Vacunas completas para su edad.


ANTECEDENTES PERSONALES PATÓLOGICOS

Niega patologías, hospitalizaciones o cirugías previas,traumas, transfusiones sanguíneas, medicamentos de uso regular y alergia a medicamentos o a alimentos

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Niega antecedentes de importancia


EXAMEN FÍSICO:

Temperatura:...