Historia clínica psiquiatrica

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: A.R.L.
Sexo: Masculino.
Edad: 18 años.
Estado civil: soltero.
Escolaridad: Noveno grado
Raza: Mestiza.
Profesión u oficio: desempleado.
Religión: ninguna.
Domicilio: Ocotepeque.
Lugar y fecha de historia: Hospital Nacional Psiquiatrico; 27-Marzo-2010; 3:00p.m.
Servicio: Adicciones hombres.
Fuente de la Información:Abuela y tía del paciente.

CONSULTA POR: “Consumo de crack”.

ENFERMEDAD ACTUAL
Hace un mes aumenta consumo de crack y refiere ver espíritus buenos y malos “pues siempre hay espíritus buenos y malos que me dicen que hacer y cómo actuar”. Manifiesta que tiene poderes para predecir el futuro y leer la mente de las demás personas. Fue ingresado por familiar a centro de rehabilitación donde nocontinuo por decisión propia, “yo no tengo problemas, es la tristeza, la depresión, por eso consumo, cuando yo quiera lo voy a dejar, eso no es problema”. Además familia refiere que a veces sale corriendo nervioso y temblando, dice que lo quieren matar y que ahí están a la par de él y no hay nadie además siempre lo notan ansioso y sufre de insomnio de tipo mixto. Por lo que la familia decideconsultar.

EPISODIOS PREVIOS
Familiares refieren que hace 2 años fue ingresado en EEUU en hospital psiquiátrico sin medicamentos por lo mismo de la adicción pero sin resultados a largo plazo.

TRANSTORNOS SOMÁTICOS
No presenta antecedentes de enfermedades médicas diagnosticadas.

ESTRÉS PSICOSOCIAL
Deportado de EEUU el año pasado. Relaciones interpersonales inestables. Carece de confidente, pocosamigos.

NIVEL DE ADAPTACIÓN EN EL TRANSCURSO DEL ÚLTIMO AÑO
Relaciones sociales: Nunca tuvo buena relación con madre, no conoce padre, estuvo acompañado durante 1 año pero se separo, problemas legales (deportado). Carencia de confidente, 10 parejas sexuales, uso de drogas múltiples.
Vida laboral: desempleado.
Empleo de tiempo libre: escuchar música y drogarse. Pide dinero en calles paracomprar droga.

HISTORIA PERSONAL
Período prenatal: primer hijo de hogar de bajos ingresos económicos, embarazo no planeado. Madre alcohólica,
Nacimiento y período neonatal: parto atendido en casa por partera, el cual fue a pretérmino, según refiere abuela del paciente.
Infancia: alimentado con leche materna.
Niñez: ingreso a la escuela de 6 años. Coordinación motora y capacidad paradesarrollar juegos y relaciones amistosas. Falta de apoyo de madre por problemas alcohólicos, nunca conoció a padre.
Adolescencia y edad adulta joven: a los 13 años de edad abandona la escuela. Etilista desde los 13 años, tabaquista 2-4 cigarros. Crack desde los 17 años, 10 piedras al día, actualmente disminuyo consumo de 2 a 4 piedras al día.

Vida familiar: pobre vida familiar. Actualmente vive conabuela, no buenas relaciones con demás familiares.
Vida sexual: aproximadamente 10 parejas sexuales.
Vida social: no pertenece a ningún grupo social, ni a grupo religioso, no realiza actividades en su comunidad.
Edad adulta: actualmente no desarrolla ninguna labor fuera de casa ni dentro de esta.

HISTORIA FAMILIAR
Madre alcohólica, no conoce padre, desconoce estado de salud de hermanos. Nuncatuvo buena relación con madre. Estuvo acompañado durante 1 año pero se separó por infidelidad de la pareja.

Familiograma

PERSONALIDAD PREVIA O PREMORBIDA
Paciente es dependiente de la abuela, no asiste a grupos sociales ni religiosos, niega aficiones, no trabaja, en su tiempo libre solo escucha música y se droga.

EXAMEN FISICO
Tensión arterial: 120/80 mmHg
Frecuencia cardiaca: 84/minFrecuencia respiratoria: 17/min
Temperatura afebril al tacto

Apariencia general: Paciente masculino en la segunda década de la vida, cuya edad cronológica coincide con edad aparente, colaborador a la entrevista. Biotipo leptosómico, delgadez extrema, vestido con ropa de calle desordenada pero acorde a edad, sexo y moda.

Examen por sistemas:
Cabeza: normocráneo.
Ojos: sin anormalidades...