Historia Clínica

Historia Clinica

1. Datos de Identificación:


Nombres y Apellidos: A. H.
Edad: 45 años
Sexo: Femenino
Fecha de Nacimiento: 3 de mayo de 1967
Lugar de Nacimiento: Barranquilla, Colombia.
Estado Civil: Soltera
Hijos: 6 hijos
Grado de Intrucción: Bachiller
Ocupación: Servicio de limpieza en casas de familia
Residencia Actual: Maracaibo


II: Datos de la Evaluación:
Lugar:Hospital Psiquiátrico de Maracaibo
Fecha: 17/05/2012
Hora: 8:00 a.m.
Evaluador: Nora Pulgar
III. Motivo de Consulta
“Marisabel me trajo para que me dieran comida y medicinas, porque donde estaba las comidas eran irregulares”
IV. Apariencia Personal y Actitud Ante la Entrevista.
La entrevistada es una mujer de piel negra, cabello castaño oscuro ondulado corto, de estatura baja ycontextura rellena, tenía un pantalón de vestir verde y una blusa de tela sintética estampada de varios colores con naranja y azul, calzaba unas sandalias bajas negras. Sus ojos son de color café oscuro, se mostraban levemente achinados y enrrojecidos. Presentaba varias cicatrices en el cuerpo, en el centro del pecho tenía una cicatriz grande, así como también en la parte de arriba del antebrazoderecho. Las uñas de sus manos y pies estaban cortas y sin pintura, el cabello lo lleva muy corto y con gelatina. No estaba maquillada, se veía limpia y aseada.

Al principio de la entrevista la paciente se mostraba un poco imponente cuando pedía dinero para los pasajes, a pesar de que lucía tranquila su actitud era levemente agresiva o desafiante, sin embargo colaboró con la entrevistadora de formacalmada. Al inicio no respondía a las preguntas de la evaluadora sino que seguía hablando de los pasajes, luego respondía las preguntas que se le hacían, pero en varias ocasiones la paciente desvió su atención e incluso respondía algo distinto de lo que se le preguntaba. Hablaba de manera clara y con un tono de voz intermedio. Mantenía la mirada y su postura era erguida. Tuvo buena disposiciónhacia la entrevista, se mostró tranquila y cooperó sin mayores complicaciones
V. Antecedentes Familiares.
La entrevistada fue criada por su abuela con su hermano Néstor en Barranquilla Colombia. Aparentemente sus padres no la criaron sin embargo al preguntar por ellos alega que tienen 40 años y que trabajan en una oficina, lo cual no se corresponde con la edad que ella tiene.
VI. HistoriaPersonal
La paciente nació el 3 de mayo de 1967 en Barranquila, Colombia.. Se sonrreía mientras recordaba su infancia en la que jugaba con muñecas pelonas. A. H afirma tener 6 hermanos de los cuáles mencionó a Antonio, Jesús, Rafael y Agustín.
Según refiere estudió hasta el bachillerato y posteriormente trabajó como servicio doméstico en casas de familia planchandoy limpiando entre otras cosas.
Alos 23 años se inició sexualmente, y dio a luz en Sabana Larga, al parecer a su hija Leidi de 40 años, la cual tiene familia en Barranquilla según la entrevistada.
La paciente alega que se vino a Venezuela porque ya estaba enferma. Posteriormente dio a luz a su segunda hija María de los Ángeles por parto natural en el Hospital Chiquinquirá según la paciente ésta tiene 30 años.
No se sabeexactamente quiénes son los padres de sus hijas, ni cómo fueron sus relaciones pero mencionó a varios hombres que son Manuel, Anibal, David, Tony y Jorge Luis.
La entrevistada mencionó que suele fumar cigarro y a veces toma vino. Comenta que anteriormente le daba “rabia”, solía ser agresiva y violenta, peleaba y agredía a la gente, cuenta un episodio en que le dio un tubazo a una persona, comportamientoel cual se fpuede inferir por las cicatrices que tiene en el pecho y en el brazo. Actalmente la paciente se observa traquila, seguramente bajo medicación, sin embargo muestra tendencia hacia el comportamiento agresivo.
La paciente comenta que cuando dio a luz a su segunda hija en el Hospital Chiquinquirá salió con “los huesos podridos” salió podrida por dentro, afirma que por eso a veces le...