Historia Clínica

HISTORIA CLINICA


Es un documento que de una manera concisa y explícita nos brinda datos referentes a los antecedentes de importancia de un paciente dado así como su estado de salud actual.

Dicho documento consta de dos partes muy importantes que se complementan entre sí:
El interrogatorio y la exploración física.



INTERROGATORIO MEDICO




Es una serie de preguntas ordenadas eintencionadas que de manera directa o indirecta se realizan para obtener datos relacionados con la identidad, antecedentes y estado de salud del paciente.



REQUISITOS DEL INTERROGATORIO




Debe ser lo más breve posible así como organizado, lógico secuencial y completo. La esencia del interrogatorio y la confiabilidad de la información recabada estriban en la relación médico- paciente.REGLAS DEL INTERROGATORIO




a).- utilizar un lenguaje comprensible para el paciente

b).- realizar preguntas claras

c).- las preguntas deben ser en sentido afirmativo

d).- preferir las preguntas abiertas a las cerradas

e).- no sugerir las respuestas al paciente

f).- no ser perseverante ni repetitivo a menos que se pretenda aclarar una duda

g).- repetir la preguntasolo si ésta no está clara

h).- aclarar cuando sea necesario las respuestas del paciente

i).- tener mentalmente un límite de tiempo

j).- ser el director del interrogatorio




RELACION MEDICO – PACIENTE




a) aspecto del médico
b) ruptura del hielo con un apretón de manos y un saludo
c) trato que no sea impersonal pero marcando distancias
d) llamar al paciente por su nombreo como le guste que le llamen
e) empatía
f) respeto al pudor
g) evitar silencios prolongados
h) mirarlo a los ojos mientras habla o mientras hablamos con él
i) evitar expresiones faciales o verbales imprudentes
j) crear un ambiente de confianza y respeto mutuo




CONTENIDO DEL INTERROGATORIO




1.- ficha clínica
2.- motivo de la consulta
3.- antecedentes heredofamiliares
4.-antecedentes personales patológicos
5.- antecedentes personales no patológicos o psicosociales
6.- padecimiento actual
7.- interrogatorio por aparatos y sistemas.




FICHA CLINICA




Contiene los datos de identificación del paciente y características personales como son:

a) nombre
b) edad
c) sexo
d) edo. Civil
e) lugar de origen
f) domicilio actual
g) ocupación
h) raza
i)religión
j) escolaridad.

Las dos últimas en ocasiones se pueden incluir en antecedentes personales no patológicos.




MOTIVO DE LA CONSULTA




Se pregunta y consigna solo la sintomatología que trae al paciente a consulta es decir las manifestaciones clínicas. aquí nunca se deberán consignar diagnósticos nosológicos.




ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES




La informaciónmás relevante acerca de sus familiares cercanos y contactos:

Abuelos,.Padre, madre, hermanos, cónyuge e hijos. Se interroga uno por uno de ellos acerca de si viven, edad, cual es su edo. de salud actual, si están enfermos se pregunta de que y desde cuando y si es posible se consigna el tratamiento.

Se preguntará de manera abierta si alguno de los familiares cercanos padece alguna enfermedadcrónico degenerativa como las siguientes:

1.- Diabetes mellitus ( azúcar en la sangre )

2.- hipertensión arterial ( alta presión )

3.- cardiopatías ( enfermedades del corazón )

4.- nefropatías ( enfermedades del riñón )

5.- neumopatías ( enfermedades del pulmón )

6.- epilepsia ( ataques )

7.- artritis reumatoide ( reumatismo )

8.- enfermedades psiquiatricas (locura )

9.- cáncer.


Se interrogará de una por una haciendo una pausa para esperar a que el paciente piense y responda. Si la respuesta en alguna es positiva habrá que preguntar ¿ quien ?, desde cuando? Y con que se trata?. lo mismo habrá que hacer con cada una si la respuesta es positiva en varios padecimientos.

Se interrogará sobre problemas infectocontagiosos en familiares...