historias clinicas

EVALUACIÓN FISIOTERAPEUTICA INFANTIL

FECHA: ____________
DATOS PERSONALES

MADRE
Nombre y Apellido:______________________________________________________
Edad: ______________ Ocupación:_____________________________________
Dirección: _____________________________________________________________
Teléfono: ____________________________________
Nivel de Educación:_____________________________________________________
Primipara ( ) Multipara ( ) ____/____
Control Prenatal: Si ( ) No ( ) ________________________________ Mes
Antecedentes Personales:_________________________________________________
______________________________________________________________________
Antecedentes Patológicos: _______________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes Farmacológicos: _____________________________________________
______________________________________________________________________DATOS DEL NIÑO
Nombre y Apellido: ______________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _______________________ Edad: _________________
Sexo: _______
Diagnóstico:____________________________________________________________

ANTECEDENTES DEL NIÑO
1.- Prenatales:
Producto de:____________ gestación, embarazo de ___________ semanas,
controlado ___________, desde elmes ___________, deseado ___________, planificado ___________. Que cursa con:
Amenaza de aborto _______________ Hiperennesis _______________
Caídas _______________ Intoxicación _______________Hipertensión _______________ Hipotensión _______________
Ruptura de membrana _______________
Amenaza de parto prematuro _______________

2.- Perinatales:
Sitio de atención del parto:________________________________________________
Atendido por: ______________________
Tipo de parto: Inducido __________ Espontáneo __________
Duración: Prolongado __________ Rápido __________...