Historias clinicas

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NÚMERO 26 LAS AMÉRICAS
HISTORIA CLÍNICA
INTERROGATORIO
Directo 
FICHA DE IDENTIFICACION:
Datos personalesNombre: Edmunda Pacheco ReyesEdad: 75 años Sexo: FemeninoReligión: católicaOcupación: ama de casaEstado civil: casadaEscolaridad: primaria incompleta (sabe escribir)Lugar de nacimiento: San rafael Edo. De Mex.Domicilioactual: Tlamanalco calle naranjo num. 63 | Datos Administrativos Número de afiliación: 1078600360-75F1927PE Elaboró: Pineda Pineda Gabriela Alejandra    |

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre y padre finados, desconoce la causa, tiene 6 hermanos, finados desconoce la causa. Obesidad,diabetes, convulsiones, hipertensión negativos, cáncer de mama y cervicouterino: negativos
ANTECEDENTES PERSONALESNO PATOLÓGICOS
Higiene de la habitación: Vive en casa sola, suburbana de tipo popular, cuenta con dos recamaras donde duermen: en una la hija de la paciente; en la otra la paciente y su esposo, tiene un perro.
Higiene personal: baño corporal tres veces a la semana, se cepilla los dientes después de cada alimento, se lava las manos antes de comer y después de defecar.
Higiene de laalimentación: tres comidas al día a diferentes horas,
Alimentación previa y actual en la semana (# de veces por semana):
Res4/7 Cerdo 1/30 Leche 1/7 Pan 7/7 Pollo 1/7
Verdura7/7 Cereal 1/7 Huevo 7/7 Lácteos 4/7 Líquidos 1L/día
Tortillas 1-2/día Pescado 2/7 Refresco 0/7 Café 2tazas/ día Fruta 7/7
Relaciones intrafamiliares: satisfactorias.
Higiene del trabajo: sin riesgos
Uso del tiempo libre : ver la televisión.
Inmunizaciones: desconoce. COMBE negativo.
Riesgos de jeringa: Transfusiones, tatuajes y piercings negativos.
Hábitos:Tabaquismo negativo, alcoholismo negado, uso de drogas negado.
Grupo sanguíneo: lo desconoce.
ANTECEDENTESGINECO OBSTETRICOS
Menarca:15 años;Pubarca:15años inicio de vida sexual activa a los 16 años; 1 pareja sexual, sin uso de preservativo; embarazos:4 abortos:0 cesareas:0 partos:4. Con su pareja actual ha procreado cuatro hijos. FUM: no recuerda.
Problemas de embarazo: Ectópicos: Ninguno. Pre Eclampsia: No. Prematuros: Ninguno. Macrosómicos : Ninguno. Infecciones: Negadas
ANTECEDENTES PERSONALESPATOLÓGICOS
* Hipertensión Arterial sistémica diagnosticada hace 10 años en tratamiento, con Metroprolol
Traumatismos: Interrogado y negado
Alérgicos: Interrogados y negados
Transfusionales: Interrogados y negados
Cirugías previas: Interrogados y negados
Enfermedades exantemáticas: Sarampión y varicela
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia hace 1 año con disminución de la agudeza visual sindolor ni inflamación, que mejora en ambientes poco iluminados y empeora en ambientes muy iluminados, visión borrosa progresiva, y fotofobia en el ojo derecho por lo que acude al la unidad.
APARATOS Y SISTEMAS
SINTOMAS GENERALES: astenia, adinamia, perdida de peso y fiebre, negativos
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: Fotofobia, disminución de la agudeza visual
PIEL Y ANEXOS: Interrogado y negado.NEURO – PSIQUIATRICO: Interrogado y negado
MUSCULAR / ESQUELETICO / REUMATOLOGICO: Interrogado y negado.
RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR: Acufenos
UROGENITAL: Interrogado y negado.
DIGESTIVO: Interrogado y negado.
ENDOCRINO: Interrogado y negado.
EXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS VITALES
* TA: 120/80
* FC 80’
* Frecuencia respiratoria: 20’.
* Peso, talla e IMC:no valorados
INSPECCION GENERAL:
Habitus exterior: Paciente del género femenino, de edad biológica similar a la cronológica, de constitución mesoectoendomórfica; complexión fuerte; conformación normal; sin facies características. Con actitud libremente escogida; Conciencia: despierta, adaptada al medio y que coopera a su estudio. Sin movimientos anormales. Marcha normal.
EXPLORACION DE...