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SOLICITUD PARA LA INCORPORACION DE ESTUDIANTES AL SEGURO FACULTATIVO DEL RÉGIMEN DEL SEGURO SOCIAL
DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO NOMBRE: CONALEP PLANTEL CANCUN CLAVE: 009 NIVEL EDUCATIVO: MEDIOSUPERIOR PARA USO EXCLUSIVO DEL I.M.S.S. REGISTRO I.M.S.S. DEL PLANTEL: LO1 99002 - 325 NUMERO DE AFILIACION DEL ESTUDIANTE________ ___ NUMERO DE LA UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR:

DATOS DELESTUDIANTE

CURP ________________________

A) NOMBRE: ________________________ ________________________________________________ B) SEXO: C) FECHA DE NACIMIENTO: D) LUGAR DE NACIMIENTO: E) DOMICILIO: 1)MASCULINO 2) FEMENINO

(
(
AÑO

)

(
DIA

)

(
MES

)

)

__________________________

________________________________________
77500 MUNICIPIO: BENITO JUAREZ

LOCALIDAD:CANCÚN, Q. ROO CÓDIGO POSTAL: ENTIDAD FEDERATIVA: QUINTANA ROO F) NOMBRE DE LOS PADRES: G) ¿ADEMÁS DE ESTUDIAR TRABAJA? H) ¿DE QUIÉN DEPENDE ECONÓMICAMENTE?_________________________________________________ __________________________________________ 1) SI 1) PADRES 2) NO 2) CÓNYUGE 3) OTROS_______________ ESPECIFIQUE

(2)

(1)

I) ¿EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDEECONÓMICAMENTE? 1) SERVIDOR PÚBLICO 2) EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULAR 3) PROFESIÓN U OFICIO POR SU CUENTA 4) COMERCIANTE 5) MARINO O MILITAR 6) AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO 7) OBRERO 8)OTROS:___________________
ESPECIFIQUE

(3)

J) ¿SE ENCUENTRA PROTEGIDO, YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES O DE SU CONYUGE EN ALGUNA INSTITUCION? 1) K) SI 2) NO

(2)

¿QUÉ INSTITUCIÓNLE DA SERVICIOS MÉDICOS? 1) SEGURO SOCIAL 2) I.S.S.S.T.E. 3) SECRETARIA DE MARINA 4) SECRETARIA DE LA DEFENSA NACION 5) PEMEX 6) INSTITUCION NACIONAL DE CRÉDITO (BANCOS) 7) OTRA: _____________NINGUNA

(7)

BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS SON CIERTOS.

___________________________ FIRMA DEL ALUMNO ____________________________________________________________...
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