La historias clinica

El expediente clínico (o historia clínica) de una persona, como la palabra
lo indica, es el documento donde se recogen en orden cronológico
todos los datos de la misma, relacionados con su estado de salud o enfermedad.
Sin entrar en detalles que serán tratados en la Sección II de
Propedéutica, la historia clínica, sea cual fuere la situación clínica y el
lugar donde se recoge (consultoriomédico, domicilio, consulta externa,
servicio de urgencias o sala de ingreso hospitalario) consta de dos componentes
primarios: el interrogatorio y el examen físico.
El propósito del examen físico también es variable; puede realizarse
en respuesta a determinados síntomas que refiera un enfermo, ya sea de
urgencia o disponiendo de tiempo suficiente para un examen físico más
completo, o paradetectar la existencia de enfermedades asintomáticas,
como sucede en los exámenes médicos periódicos a trabajadores, estudiantes
o grupos en riesgo.
Debido a la variedad de lugares, situaciones clínicas o propósitos con
que se realiza un examen físico, puede necesitarse modificación de su
técnica, pero las bases orientadoras generales, imprescindibles y esenciales
de las técnicas para surealización a un individuo supuestamente
sano, no varían en el individuo enfermo, salvo en las técnicas especiales
para el diagnóstico de los signos de enfermedad, de las que se ocupará la
Sección II de esta obra.
Los que estamos acostumbrados a la enseñanza de la medicina de
forma tradicional nos cuesta trabajo entender que pueda enseñarse el
examen físico sin haber aprendido previamente larealización de un interrogatorio.
Esto se debe a que si bien es cierto que para el diagnóstico
clínico de enfermedad, el interrogatorio y el examen físico están
indisolublemente unidos, y no se concibe uno en ausencia del otro, cuando
el objetivo del aprendizaje en esta primera etapa no está enfocado al
diagnóstico clínico del enfermo, sino al desarrollo del aprendizaje de
habilidadestécnicas que serán completadas y consolidadas en una segunda
etapa, el examen físico se puede ir aprendiendo sin la enseñanza
previa de las técnicas de la entrevista médica y el interrogatorio. A ello
dedicaremos los siguientes capítulos de esta Sección.
No obstante, sabemos que en la práctica no hay fronteras definidas
entre lo normal y lo patológico, que no sea desde un punto de vistaPROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
didáctico; pero esto no es un aspecto negativo, sino todo
lo contrario. El hallazgo de algo que no es normal, durante
el aprendizaje del examen físico en esta etapa, aunque
debe evitarse, no niega este método de enseñanza. Y
si el educador hace un alto, no desaprovecha la ocasión,
y explica brevemente lo encontrado, puede servir de motivación
en losestudiantes para la búsqueda y el estudio
individual de algo que han visto por primera vez y que
seguro, no olvidarán jamás.
La comunicación es la base de las relaciones entre las
personas y los grupos humanos. Puede definirse como el
proceso de interacción e intercambio de información entre
los hombres, donde unos pretenden influir en las costumbres,
las ideas y las actitudes de los otros.Es decir,
que toda comunicación es, al mismo tiempo, una intención
consciente o inconsciente, de modificar al otro.
Por tal motivo, influye decisivamente en la calidad de
la atención médica y es el elemento más importante en la
relación médico-paciente-familia-comunidad.
La comunicación puede ser directa (persona a persona)
o indirecta (a través de los medios de comunicación
masiva, comola prensa escrita, la radio, la televisión y el
cine).
El que emite el mensaje es considerado la “fuente”
(paciente), quien debe elaborar y trasmitir la información,
de forma tal que el “receptor” (médico) sea capaz de recibirlo
y “descifrarlo”; es decir, comprenderlo y, a su
vez, actuar entonces como “fuente” para el paciente.
Cuando esto sucede se dice que están en “sintonía”.
La...