Protoripo historia clinica

HISTORIA CLÍNICA
FECHA: ___ / ___ / ___
1. INTERROGATORIO
DIRECTO ( ) INDIRECTO ( )
NOMBRE Y PARENTESCO INFORMANTE (MIXTO):
A) FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE DELPACIENTE:
GÉNERO: FEMENINO ( ) MASCULINO ( ) EDAD:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

DOMICILIO ACTUAL:

EDO. CIVIL: SOLTERO ( ) CASADO ( ) UNIÓN LIBRE ( ) DIVORCIADO ( ) VIUDO( )
ESCOLARIDAD: PROFESIÓN U OCUPACIÓN:
RELIGIÓN:
PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE:
PACIENTE: INTERNO ( ) EXTERNO ( )
CAMA:
UNIDAD O PABELLÓN:
NÚMERO DE EXPEDIENTE:FECHA DE INGRESO:
FECHA DE ESTUDIO:
MÉDICO RESPONSABLE:

B) PADECIMIENTO ACTUAL ( Dx PREVIO, EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE, TX EMPLEADO)

C) ANTECEDENTES
• HEREDITARIOS Y FAMILIARESDIABETES MELLITUS
*MISMO PADECIMIENTO
*DIABETS MELLITUS
*ENF. METABOLICAS
*HTA
*CARDIOPATIAS
* NEOPLASIA
*OBESIDAD
*NEUROLOGICOS
*REUMATICOS
*MENTALES
*HEMATOLOGICOS
*OSTEOARTICULARES*ALERGICOS
*INFECCIONES
*NEUMOPATIAS
*COMBE
ESPECIFICAR:____________________________________________________________

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• PERSONALES NO PATOLÓGICOS
*ALIMENTACIÓN

*HABITACIÓN(TIPO, NÚMERO DE CUARTOS, SERVICIOS, PERSONAS POR HABITACIÓN, CONVIVENCIA CON ANIMALES TIPO Y NÚMERO; HIGIENE DE LA VIVIENDA ILUMINACIÓN Y VENTILACIÓN, BAÑO)

*HÁBITOS HIGIÉNICOS INDIVIDUALES (ASEOPERSONAL, BAÑO, CAMBIO DE ROPA INTERIOR Y EXTERIOR, LAVADO DE MANOS, ASEO DENTAL)

*OCUPACIÓN ACTUAL Y PREVIA

*TIEMPO LIBRE

*INMUNIZACIONES (PENTAVALENTE, SABIN, DTP, BCG, HEPATITIS B,SARAMPIÓN, TOXOIDE TETANI, SUEROS ANTIRRÁBICO, ANTIALACRÁN, GAMMAGLOBULINA, ANTI-RH)

*TABAQUISMO:
*ALCOHOLISMO:
*TOXICOMANÍAS:

• GINECOLÓGICOS Y OBSTETRAS
MENARCA: PUBARCA: TELARCA:
CICLOMENSTRUAL (FRECUENCIA, DURACIÓN, CANTIDAD):
DOLOR AL MENSTRUAR (EUMENORREA, DISMINORREA):
TENSIÓN PREMENSTRUAL:
IVSA: NO. DE PAREJAS:
NO. DE EMBARAZOS (PARTOS, ABORTOS, CESÁREAS):
MÉTODOS...