Reclutamiento de personal

GUIA PARA HACER
HISTORIA CLINICA INFANTIL

Fecha: _______________________________
Entrevistador: _______________________________
Motivo de consulta: _______________________________

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre completo: _________________________________________________
Edad (con meses): ________________________________
Escolaridad: _________________________
Domicilio completo:_____________________________________________________
____________________________________________________
Teléfono: ____________________________

Nombre completo de la madre. _____________________________________________
Edad: __________________
Ocupación: _____________________________________
Escolaridad: _______________________

Nombre completo del padre:_______________________________________________
Edad: __________________
Ocupación: ______________________________________
Escolaridad: _______________________

Numero total de hijos de cada uno de los padres:
|PADRE |MADRE |
| | |
| ||
| | |
| | |
| | |
| | |

Nombre y edades de los hijos respectivos:________________________________________________________

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Motivo de consulta

A. Antecedentes previos al embarazo

1. La relación de los padres antes del embarazo era:

Excelente Buena Regular Mala Pésima

¿Por qué?____________________________________________________________

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2. ¿Qué actitud tiene cada uno de ambos padres hacia la idea de tener otro hijo (a)
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3. ¿Hasta que grado el embarazo fue planeado?_____________________________________________________

4. ¿La situación económica de los padres antes del embarazo era:

Excelente Buena Regular Mala Pésima

¿Por que?
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5. ¿Hubo influencia de otras personas o factores sobre la posibilidad de embarazo?
¿Cuáles?
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6. ¿Cuál era el estado de salud de la madre y del padre antes del embarazo?
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B. Embarazo

7. ¿Cómo se dio cuenta del embarazo?
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8. ¿Qué actitud tomaroncada uno de los padres en relacion del embarazo?
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9. ¿Cómo fue la relación de los padres durante el embarazo?
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10. ¿De que manera participo el padre en el embarazo?
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11. ¿Hubo algún flujo sanguíneo vaginal durante elembarazo?
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12. ¿Se aplicaron rayos X durante el embarazo? ¿A los cuantos meses?
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13. ¿La madre sufrió golpes en el vientre durante el embarazo? ¿A los cuantos meses?
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14. ¿Qué enfermedades padeció durante el embarazo?...