Síndrome nefrótico

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Formato de Historia Clínica de Pre-grado

Ficha de Identificación.

Nombre. JRSS
Registro # 937044-7

Sexo: Masculino Edad: 34 años Cuarto: 204-3 Sala: MI-1

Ocupación: Actualmente desempleado

Motivo de Consulta: dolor abdominal, fiebre, ortopnea.

Antecedentes Personales Patológicos.

Cardiovasculares Pulmonares DigestivosDiabetes
Renales: Sindrome Nefrotico Quirúrgicos: biopsia insicional de ganglio ganglio cervical Alérgicos: (bactrim). Transfusiones: 4.
Medicamentos Especifique: quimioterapéuticos esquema ABVD.

Antecedentes Personales No Patológicos

Alcohol: negado
Tabaquismo: inactivo desde hace 9 años (checar paquetes año)
Drogas: negado.
Inmunizaciones: refiere esquema completo.

[pic]Antecedentes Familiares:

Padre: Vivo Si
Enfermedades que padece: aparentemente sano

Madre: Viva Si
Enfermedades que padece: hipertensión arterial de 9 años de evolución, con tratamiento no especificado.
Hermanos: ¿Cuántos? 4 Vivos: todos
Enfermedades que padecen: aparentemente sanos??

PEEA.
Masculino de 34 años de edad con diagnostico de linfoma de Hodking tipocelularidad mixta desde el 31 de agosto de 2010.
Inicia su padecimiento actual la tarde del 10 de octubre del presente, debutando con cuadro febril (cuantificado 39 grados C) el cual fue tratado sin éxito alguno mediante administración de paracetamol, durante el transcurso del día el no se percibe mejoría alguna, y para la madrugada del 11 de octubre, el paciente refiere ortopnea y la presencia de undolor generalizado en el abdomen continuo y de tipo terebrante, con intensidad 10/10, sin atenuante alguno, agravado al tacto y al movimiento. Por lo que decide acudir al servicio de urgencias del Hospital Universitario, al momento del ingreso paciente comenta la presencia de vomito de contenido hídrico (sin cuantificación), secundario a la palpación del abdomen. Después de estabilizar al paciente,se opta por ingresarlo al servicio de Medicina interna, para su valoración detallada.

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DNR.
Ictericia

Aww no supe que mas poner =(

DPR.
Fiebre
Vomito
Edema de miembros inferiores

I.P.A.S.
Generales: fatiga y debilidad.
Respiratorio: tos no productiva
Cardiovascular: ortopnea, disnea paroxística nocturna.
Gastrointestinal: intolerancia a los alimentos
Tracto urinario:presencia de infección.
Musculo esquelético: edema miembros inferiores.

Exploración física.

Signos Vitales. URGENCIAS.
T.A: 130/100 F.C: 136 lpm
Frec. Resp: 24 Temp: 38.9 grados C

Peso Talla IMC: ahí si lo dejo a discusión del equipo, porque pss ya ves que el expediente decía que 35 kg y pss ni de pedo.

LOS SIGNOS ACTUALESS NO LOSTENGO!!!
EL QUE LOS HAYA COPIADO POR FAVOR PASELOSS!!

Habitus Exterior.

Paciente Masculino, lúcido, cooperador a expensas del dolor presentado, orientado en sus tres esferas, cuya edad aparente no corresponde con la edad cronológica (paciente aparenta mas edad), de complexión delgada, actitud voluntaria hacia el interrogatorio, presenta movimientos normales, facies normal, marcha no evaluada,que demuestra un grado de inteligencia correspondiente a lo normal para su nivel de educación y sin dificultades para comunicarse.

Exploración Física

Cabeza: En forma regular, con sensibilidad normal al tacto, cabello ausente secundario a quimioterapéuticos, mucosa bucal sin alteraciones visibles, ausencia de piezas dentales (incisivos superiores) no hay presencia de datos de infección oinflamación de faringe, la lengua está sin alteraciones, pupilas reactivas.

Cuello: Cilíndrico, piel con presencia de cicatriz de biopsia de ganglio del lado derecho, movilidad en los 3 planos, tráquea central, tiroides palpable y sin alteraciones, no hubo evaluación de reflujo hepato-yugular, por la presencia de dolor latente en abdomen.

Tórax: En la inspección se identifica un tórax...