I Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA
I. ANAMNESIS
1. FILIACIÓN
Apellidos y nombres:
Crespo Acebey, Yesica.
Cama:
40.
Servicio:
Medicina Interna.
Sexo:
Femenino.
Edad:
34 años.
Ocupación:
Servidora pública(anfitriona de La Paz Bus).
Fecha de nacimiento:
15/07/80
Lugar de nacimiento:
Potosi, Bolivia.
Lugar de residencia:
La Paz, Bolivia.
Dirección:
Zona Central – Calle Viluyo #374.
Fecha de internación de lapaciente:
29 de Mayo de 2015.
Fecha de elaboración del historial:
1 de Junio de 2015.
Nombre de familiar de referencia:
Edna Acebey.
Numero telefónico de familiar de referencia:
72506132.
Fuente deinformación:
La paciente.
Grado de confiabilidad:
Confiable.

2. MOTIVO DE CONSULTA U HOSPITALIZACIÓN
Desmayo.
Nauseas.
Debilidad muscular.
Dolor de cabeza.
Dolor de espalda.
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Pacientede sexo femenino de 34 años de edad, refiere cuadro clínico de 5 días de evolución, el cual inicia con perdida brusca del tono postural y de la consciencia, se añaden nauseas que no llegan a vómitos,debilidad muscular generalizada, dismetría, dolor de tipo opresivo que inicia en región frontal y se irradia a región del occipital, y dolor en región lumbar. Motivo por el cual acude, junto afamiliares a consulta externa del Hospital Obrero, donde se decide su internación.
Paciente refiere además haber sido internada recientemente en 2 ocasiones por cuadro de Giardiasis, además de realizarse unapunción lumbar.
Actualmente refiere encontrarse en valoración por neurología. En tratamiento con metoclopramida, lamivudina, tenofovir, “tenopan”.

4. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Pacienteprocedente de Potosi, residente en la ciudad de La Paz. Cuenta con vivienda en anticrético con todos los servicios básicos, sin animales. Alimentación variada. Niega hábitos tabáquico y enolico.Muda de ropa diaria. Diuresis 3-4 veces al día. Catarsis 1 vez al día.
5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Patológicos
Diagnosticada de:
HIV en 2010, en tratamiento.
Fiebre tifoidea en 2014....