Historia Clinica I

HISTORIA CLINICA
I ANAMNESIS

Fecha de Entrevista: 10/06/13

Tipo: Directa

Hora: 10 am

CONFIABILIDAD: confiable

1 FILIACION

Nombres y Apellidos : Vilma Sabina Solórzano Flores
Edad : 59 años
Sexo : Femenino
Estado civil : Casada
Grado de instrucción : Maestría en Educación
Ocupación : Profesora
Fecha de Nacimiento :27/10/1953
Lugar de Nacimiento : Salpo (Otuzco, La Libertad)
Procedencia : Trujillo (Trujillo, La Libertad)
Domicilio : Pasaje Julio C. Tello 569 Urb. Chimú
Raza : Trigueña
Religión : Católica
Persona Responsable : --------
Fecha de Ingreso : 01/06/2013 9:30pm


1.- Perfil del paciente

2.1 Datos Biográficos:
Paciente mujer nacida por partoeutócico en Salpo, Otuzco sin complicaciones con el parto. Es la primera hija de 4 hermanos. Se mudó a Chimbote donde vivió su infancia con tranquilidad, buena relación con sus padres y hermanos. Su padre trabajaba en una la mina de SIDERPERU y su madre se encargaba del hogar. A los 6 años empezó a estudiar primaria en el Colegio 3155 en Chimbote, donde refiere haber tenido buena relación con suscompañeros de colegio, estudió la secundaria en colegio Santa María Reyna donde termino a los 17 años. Dejo un año y a los 19 viajo a Trujillo para iniciar sus estudios. Estudio en la Escuela Normal Indoamericana. Refiere ser buena alumna y buen trato con sus compañeros, empezó su vida sexual a los 22 años. A los 23 años consiguió trabajo en las Colegio Santa Ana Macate en Ancash. Refiere que confrecuencia viajaba a la ciudad de Lima por su trabajo para realizar seminario- talleres, en el transcurso de ese tiempo conoció a su futuro esposo. A los 26 años tuvo su primer hijo por cesárea sin complicaciones con el parto. A las 31 tuvo su segundo hijo también por cesárea, refiere buena relación con su esposo e hijos.
2.2.-Modo de vida actual:
Hogar y familia: Actualmente vive con sus hijosy su esposo.
Condiciones de vivienda: Vive en una casa de material noble (ladrillo) de 1 piso. Cuenta con ocho cuartos, es amplio, bien ventilado, con servicios sanitarios de agua, luz y desagüe. Esta distribuido entre cocina, sala, comedor y baños compartidos. Usa cocina a gas, refrigeradora y agua caliente. El piso de la casa es de cemento.
Situación Económica: Su pensión de jubilación esde $800 y la de su esposo que es ingeniero mecánico $1600.
Ocupación y Actividades que desempeña: Ama de casa
Hábitos alimenticios:
Desayuno: Avena – chufla – quinua – huevo (solo clara) – poca leche
Almuerzo: Caldos, arroz, lenteja, pollo
Cena: Arroz, torreja, quacker, vaso de jugo sin azúcar
Adicciones: No consume alcohol ni tabaco.
Día Rutinario: Se levanta a las 9 am y se hace su aseopersonal. Luego se prepara su desayuno y lo toma. A las 10 am hace un poco de limpieza y luego de 1 hora compra todo lo que le falta para cocinar en el mercado. A la 1:30 pm almuerza y luego de eso se dispone a ver sus programas de TV. A las 4 pm aproximadamente sale de su casa y se distrae caminando por las tiendas comerciales. Regresa a las 8 pm aproximadamente y se prepara su cena. A las 10 pmduerme.

3. Molestia principal:
Dificultad para respirar

4. Enfermedad actual
TE: 1 mes FI: insidiosa Curso: Progresivo
Paciente mujer de 59 años con Dx. de Diabetes Mellitus tipo II (25 años) e HTA (15 años) controlada con glibenclamida y captopril en un inicio cambiando a valsartán respectivamente.
1m.a.i Paciente refiere que tiene dificultad pararespirar asociado a moderados esfuerzos (ir de compras, cocinar, aseo de casa) que calma con el reposo. Además refiere dolor de cadera y pierna derecha, tipo punzante, de intensidad leve, que no se irradia, que calmaba con el reposo.
2. s.a.i Paciente refiere la misma sintomatologia
1. s.a.i Paciente refiere que tiene la misma sintomatologia, pero que ahora la dificultad para respirar ha...