Caso de estudio

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  • Publicado : 6 de noviembre de 2011
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Historia Clínica.
Fecha: Septiembre 3, 2011
Hora: 3:18PM
Nombre: M-A
Edad: 43
Fecha de nacimiento: 01/01/1968
Motivo de consulta: “Fiebre y dolor abdominal”
Historia de la enfermedad actual:Paciente masculino, raza blanca, de 43 años de edad con antecedentes de salud anterior, que acude a sala de emergencia porque desde anoche (hace aproximadamente 16 horas) comenzó con dolorabdominal, localizado en hipocondrio derecho, inicialmente no muy intenso (escala 4 de dolor), que ha ido aumentando en intensidad progresivamente, actualmente escala 8 de dolor, de carácter punzante, que elpaciente refiere como “si tuviera una puñalada debajo de las costillas”, con irradiación a la espalda. Inicialmente era tipo cólico, pero desde hace aproximadamente 3 horas es constante. El pacientetomó Mylanta y pepto bismol sin obtener alivio. Posteriormente a la aparición del dolor (hace 5 horas) el paciente comenzó con fiebre de 38 grados centígrados que no cedía con antipiréticos (panadol500mg) y vómitos en número de 5, de contenido alimenticio inicialmente y el ultimo (hace 30 minutos) de color verdoso. Por toda esta sintomatología el paciente decide acudir a la consulta deemergencia.
Antecedentes patológicos personales: Nada a señalar.
Antecedentes patológicos familiares:
Padre: Fallecido/ Cardiopatía isquémica, HTN.
Madre: Viva/ HTN, Hipotiroidismo, GERD.
Hermanos:1-Vivo/ HTN, 2-Vivo/ Sano.
Abuelos maternos: Fallecido/ Cáncer de colon, HTN, BPH
Fallecida/CVA, DM.
Abuelos paternos: Fallecido/COPDFallecida/Cáncer de mama, HTN, Glaucoma.
Alergias: No alergias conocidas.
Hábitos tóxicos: Fumador desde hace 15 años, consume aproximadamente 1 caja diaria de cigarrillos, usa bebidasalcohólicas socialmente, no consume drogas ilícitas.
Historia quirúrgica: Adenoamigdalectomía a la edad de 6 años.
Herniorrafia inguinal izquierda hace 8 años....
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