Entrevista

ENTREVISTA A PADRES

Daniela Varela Enríquez

FECHA DE APLICACIÓN

______/ ______________/_______________

Nombre del alumno: _________________________________________________
Personaque proporciona la información__________________________________
Domicilio___________________________________________________

_______
Teléfono: _________________________ / Cel:____________________________
* Nombre de la madre:
Escolaridad: __________________________________________________
Ocupación: ___________________________________________________
Lugar de trabajo:_______________________________________________
Estado civil: ___________________________________________________

* Nombre del padre:

Escolaridad:__________________________________________________
Ocupación: ___________________________________________________
Lugar de trabajo: _______________________________________________
Estado civil:___________________________________________________

Número de hijos:
N° | Nombre | Edad | Ocupación |
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Vive en:
Casa propia________ Rentada__________ Prestada___________Servicios con los que cuenta:
Gas______ Agua potable _______ luz_______ teléfono_______
Formas de transporte:
Carro______ Camión_______ Bicicleta________ Caminando________
N° decuartos: _____________
Servicio médico con el que cuanta:
IMSS________ ISSSTE________ Otros________
Situación económica actual:
Buena _______ Regular ________ Mala______
¿Cuál es el ingresoeconómico de la familia aproximadamente?
¿Algún miembro de la familia padece alguna enfermedad crónica?
¿Edad a la que tuvo a su hijo?
¿Reacción que tuvo al saber que estaba embarazada?
¿Suembarazo fue planeado?
¿Cómo fue su estado de salud durante el embarazo?
¿Tiempo de gestación?
¿Su parto fue natural y o cesaría?
¿Hubo alguna complicación durante el embarazo? __________...