historia clínica

“Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria”


UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA


HISTORIA CLÍNICA



CURSO : SEMIOLOGÍA



DOCENTE : Dr. JORGE CARMONA CHÁVEZ



ALUMNO : SAN MARTÍN MULATILLO SANDER A.



Piura, 09 de Mayo del 2013


HISTORIA CLÍNICA
Hospital : III “JOSE CAYETANO HEREDIA”Servicio : Medicina Interna – 2do piso
Cama : 23
Condición : Asegurado

ANAMNESIS:
Tipo : Directa
Fecha de H. C. : 08-05-2013
Hora : 11:40 am
1. FILIACION:

Nombres y apellidos : Nazaria Soledad Talledo Requena
Edad : 48
Fecha de nacimiento : 28-07-1964
Sexo : FemeninoRaza : Mestiza
Estado civil : Casada
Ocupación : Empleada del sector público
Grado de instrucción : Superior
Idioma : Castellano
Lugar de nacimiento : Piura
Lugar de procedencia : Piura
Domicilio : Calle Pacaipampa 596 A.H Santa Rosa
Religión : CatólicaFecha de ingreso : 21-04-2013
Hora de ingreso : 11:00 PM
Forma de ingreso : Emergencia
Responsable : Luis Sánchez Nizama

2. ANTECEDENTES:

Antecedentes Personales:
a. Antecedentes personales generales:
Vivienda
Material : noble, ladrillo. (viven 5 personas).Piso de cerámica
Servicios: luz, agua, desagüe, teléfono
Número de habitaciones : 8 habitaciones
Crianza de animales : no
Residencias anteriores y Viajes : no

Alimentación: en casa:
Alimentación balanceada en carbohidratos, proteínas, lípidos. Cena: ligera, sopa.
Horario de comidas: Desayuno: 7am; Almuerzo: 1.30pm; Cena: 6 pm
Intolerancias alimentarias: Leche ( le producediarrea)

Situación económica : no específico.
Deportes y ejercicios : no
Pasatiempo y Hobbies : no
Hábitos nocivos:
Tabaquismo : no
Alcohol : no
Tóxicos : niega
Café : Sí
Viajes realizados últimamente: Niega

b. Antecedentes personales fisiológicos:
Antecedentes prenatales:
- Gestación (patología): No refiereAntecedentes postnatales:
Parto: parto eutócico. Gestación a término.
Grupo sanguíneo : oh positivo
Inmunizaciones : Todas
Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarquía : 14 años
Régimen catamenial : 5/28
FUR : desconoce
Menopausia : Sí(Histerectomía)
Vida sexual
Inicio : 20 años
Partos, complicaciones : normalc. Antecedentes personales patológicos:
Enfermedades congénitas: no
Enfermedades propias de la infancia :
Difteria : no
Escarlatina : no
Parotiditis : no
Roséala : no
Rubéola : no
Sarampión : sí
Tos ferina : no
Varicela : si
Hepatitis : no

Intervenciones quirúrgicas : Histerectomía(1996), colecistectomía(2005)
Traumáticos: no
Alergias : no
Transfusiones : no refiere
Intoxicaciones : desconoce
Hospitalizaciones previas : 2 veces, en 1996 y en el 2005

Enfermedades:

Cardiovasculares y pulmonares: niega
Genitourinario : niega
Gastrointestinales : niega
Osteoarticulares : niega
Neurológicas: niega
Mentales : niega
Infecciosas : niega
Diabetes : niega
Tuberculosis : niega
Tifoidea : niega.
Brucelosis : niega.
Venéreas : niega.
SIDA : niega.
Micosis : niega
Parasitosis : niega
De los sentidos : niega

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